业内向来把医保和医院称为“相爱相杀”的一对，双方的关系一直处于博弈中。科学、合理的医保支付方能够对医疗服务行为起到正向引导作用。无锡作为全国30个试点城市之一、全省唯一的试点城市，今年开始对25家二级以上公立医院正式按DRG实际付费，这意味着无锡医保支付制度迈入“DRG时代”。
半年下来，DRG付费成绩如何？来自无锡市医保局、医保中心的统计数据显示：1-6月份，25家试点医院实际发生费用163729.50万元，医保实际结算总额158736.85万元，超支比例3.05%，在国家DRG规范标准的5%范围内，这说明无锡现阶段应用DRG付费运行基本平稳。其中，试点医院CMI(病例组合指数)较去年同期提高0.1，费用消耗指数下降0.0911，时间消耗指数下降0.0218。
DRG到底是什么？
DRG全称为“按疾病诊断分组”，这是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。简单来说，“这是一种用于医保付费的管理工具。”无锡市医保中心副主任魏小蕾解释，DRG具体是根据住院病人的患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、并发症等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，并以“组”为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。
医保支付方式改革探索新路径
近年来，无锡一直在积极探索医保支付方式改革的新路径、新方法，此前在总额预付基础上开展了按病种付费、按人头付费等一系列医保支付方式改革，但过度医疗、医药费用增长速度快、医保基金支付面临压力等问题依然存在。“医保的战略性购买和价值付费还需要进一步深化。”魏小蕾说。
2017年无锡开始关注DRG医保付费理念，经过调研、学习，2018年4月开始启动“DRGs-PPS”项目试点工作，把市区25家二级以上公立医院纳入首批试点医院。一年多来，医保部门检查了25家试点医院的1.2万多份病案，采集了170多万个病案首页、医保结算等历史数据，搭建起统一标准的信息化体系，完成了质控标准等基础性工作。
2019年国家开始试水DRG改革，6月5日国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，启动全国30个试点城市的DRG试点。由于“走得早”“基础好”，无锡被列为30个试点城市之一、江苏省唯一的试点城市。
传统的支付方式是医疗机构和医生“卖”服务，医保负责“买”。尽管医保尽力想办法省钱，加大检查力度，实施“合理检查、合理用药、合理收费”等“三合理”检查，但仍然难以改变医院的经营方式、医生的用药习惯。但如果实施了DRG，一切都将发生根本性改变。
按照以病组为单位的项目支付后，医保支付给医院的费用会固定在一个费用区间中，医院在诊疗这种病中所花费的费用，少于医保支付费用的，节约费用将成为医院收入，超出的费用医院自己承担。这样一来，将倒逼医院不断提高自己的诊疗技术，用高超的专业知识主动为病人制定最合理最经济的治疗方案。
它考验医院的精细化管理水平
“进入DRG时代，对医院运行管理的影响是全方位的。”无锡市人民医院副院长顾晓峰坦言。
首先，推行DRG后，如果医院能将治疗成本控制在价格线以下，即可获得结余；如果治疗费用超出价格线，医院则需承担超出部分的花销。因此，医院要考虑成本管控，实施更高效的运行管理模式。“医院要算清楚到底花了多少钱，否则何谈精细化管理？”顾晓峰说，DRG的原则是“结余留存、风险共担”，它考验医院的精细化管理水平，DRG付费运行后，就能看出医院的管理水平是否过硬。
其次，DRG引导下，药价、耗材、检查这时候通通变成了成本，医院为了控制成本，必须主动压缩治疗中的水分。这样一来，能够有效减少“大处方”“多检查”，缩短平均住院天数，从而减少患者不必要的医疗支出，让参保者获得更加优质高效的医疗服务，提升患者就医满意度。

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标题：管理|无锡医保改革迈入DRG时代 考验医院精细化管理