结肠憩室的手术治疗主要包括急性憩室炎急诊手术和择期手术两个领域 。
大多数单发憩室炎Hinchey Ib-II期患者 ， 非手术治疗成功后 ， 在长期随访中不太可能再发生任何急性憩室炎发作 。 专家共识建议： 单次成功治疗Hinchey I/II急性憩室炎后 ， 不应仅为了避免以后再发作而常规行手术治疗 。
免疫抑制患者是急性憩室炎非手术治疗后早期、频繁和严重复发的高危人群 。 专家共识建议： 对于存在免疫抑制的憩室炎患者 ， 应尽早进行选择性切除手术 。
一项荷兰的临床试验 ， 研究了腹腔灌洗对憩室炎的治疗效果 ， 主要观察为早期不良反应发生率、脓肿引流率、死亡率等 。 由于和手术组相比 ， 接受腹腔灌洗的患者死亡率并没有显著变化 ， 且翻了一倍（4% vs 2%） ， 试验提前终止了 。 但是对于真正在12个月后完成研究的患者 ， 结果一点儿也不差 。
表2.腹腔灌洗12月预期疗效不差

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一项斯堪的纳维亚半岛的多中心随机对照临床试验 ， 将来自9家医院的75名急性穿孔性憩室炎患者随机分为两组 ， 一组接受腹腔灌洗治疗 ， 共39名患者；一组接受hartmann手术治疗 ， 共36名患者 。 统计分析发现 ， 两组患者12个月内再次手术率和90天死亡率并无显著差异 ， 提示灌洗和手术治疗在短期疗效方面并无差异 。 随后通过更长时间的随访发现 ， 接受灌洗治疗的患者24个月内进行≥1次手术的风险降低了45%（RR 0.55 ， 95% Cl 0.36-0.84 ， P=0.012） ， 提示与开放性切除和结肠造口术相比 ， 腹腔镜灌洗更适合穿孔性憩室炎引起的化脓性腹膜炎 。
表3. 灌洗和手术治疗在短期疗效方面并无差异

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一项在瑞典和丹麦进行的多中心随机对照临床试验 ， 将来自21家医院的199名急性穿孔性憩室炎患者随机分为两组 ， 一组接受腹腔灌洗治疗 ， 共101名患者；一组接受手术治疗 ， 共98名患者 。 统计分析发现 ， 两组患者在90天内的严重并发症发生率、死亡率无显著差异 ， 但灌洗治疗组患者的90天再手术率更高；两组患者在1年内的严重并发症发生率、死亡率也无显著差异 ， 但灌洗治疗组患者计划外的重新手术率明显高于手术组 。
【治疗|憩室炎什么时候需要手术治疗，最佳手术策略是？】对于Hinchey III期存在化脓性腹膜炎的患者 ， 腹腔镜灌洗已被证实可降低造口形成率 ， 且不会影响1年死亡率 ， 尽管短期发病率可能会增加 。 对于有效的腹腔镜灌洗技术尚无共识 。 专家共识建议： 外科医生在具有专业知识且能够密切注意患者并能及时处理并发症的情况下 ， 可以考虑对一些Hinchey III患者进行腹腔灌洗 。 应该权衡较低的造口率与较高的并发症和再次干预风险之间的关系 。
在紧急情况下 ， 与开放性切除术相比 ， 有或没有造口的腹腔镜乙状结肠切除术更能减少总体并发症 。 专家共识建议： 切除后 ， 可在适当的临床环境中考虑使用腹腔镜治疗穿孔性憩室炎 。
在急性情况下 ， 最佳的手术策略是什么？
在Hinchey III期憩室炎患者中 ， 与Hartmann手术相比 ， 乙状结肠憩室炎切除术伴 I期吻合术和近端分流术治疗后的12个月死亡率相似 ， 但发病率和造口率更低 。 专家共识建议： 对于Hinchey III/IV憩室炎患者 ， 在适当的临床环境中可以考虑乙状结肠切除术伴 I期吻合术和近端分流术 。
小结
综上所述 ， 对于憩室炎 ， 具有适当专业知识的外科医生可以考虑对选定的Hinchey III进行腹腔镜灌洗；当穿孔憩室炎提示切除时 ， 可使用腹腔镜 ， 以确保安全地进行手术；在适当的临床环境中 ， 对于Hinchey III和部分IV憩室炎患者 ， 应考虑合并有 I期吻合术和近端分流术的乙状结肠切除术 。

稿源：(医学界外科频道)

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标题：治疗|憩室炎什么时候需要手术治疗，最佳手术策略是？( 二 )