重症行者翻译组 吴燕妮
来源：重症医学
概要
严重肺栓塞(PE)仍然是主要的死亡原因 。 对于重症监护医师管理最严重的肺栓塞 ， 我们强调了治疗这类患者的主要的最近的进展 ， 包括风险分层、诊断策略、一般支持治疗和再灌注治疗 。

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谨慎解释孤立性右心室扩张
CT肺动脉造影(CTPA)主要推荐用于证实休克患者和怀疑PE患者的PE 。 如果不能立即获得CTPA ， 或者患者过于不稳定 ， 无法转移到放射科 ， 则务必要要行床边经胸超声心动图快速诊断右室过负荷和右心腔可能的血栓的征象 。 然而 ， 应谨慎地解释入住ICU患者的孤立性右室扩大 ， 因为可能有其他原因导致RV扩张 ， 特别是机械通气 。 最近的动物数据表明 ， 心脏骤停后常诊断RV扩张 ， 与病因无关 (PE、缺氧或心律失常) 。
与多学科肺栓塞反应小组商讨后对VAECMO和导管溶栓的思考
严重PE患者的医疗管理原则是建立在支持衰竭心脏的基础上、及时减容和再灌注治疗 ， 使用普通肝素抗凝 ， 所有这些都是由多学科的PERT共同努力协调的(图1) 。
一般支持治疗
2、血压低时 ， 如有必要 ， 输注去甲肾上腺素改善RV功能 。 有些患者在临床上仍然不稳定 ， 因为他们无法接受再灌注治疗 ， 或者在这种治疗之后没有得到改善 。 在难治性心源性休克的的这种情况下 ， 静脉-动脉体外膜(VAECMO)可优化终末器官功能 ， 作为恢复或肺血管再通的桥梁 。 事实上 ， 一些小规模的研究报告说 ， VAECMO的总体存活率高达85% 。 最近的研究报告 ， 在20例接受早期VAECMO治疗的高危PE患者中 ， 90天生存率为95% 。 这些患者病情危重、高度不稳定：中位SOFA评分为9.0(6.5~12.5) ， 75%有机械通气 ， 25%有心脏骤停 。 值得注意的是 ， 在20例患者中 ， 有15例接受了再灌注治疗 。 需要前瞻性分析来进一步阐明VAECMO在严重PE中的作用和时机 。
再灌注治疗极其重要
【治疗|知识更新：严重肺栓塞的进展】在高危PE中 ， 使用常规剂量的全身溶栓治疗 ， 与显著降低PE相关死亡率有关(OR 0.15 ， 95%CI 0.03-0.78) ， 并显著降低合并终点死亡或治疗升级(OR 0.18 ， 95%CI 0.04-0.79) 。 在一项以心脏骤停为表现的高危PE的人群研究中 ， 溶栓与生存率增加有关(OR=12.5 ， 95%CI1.8~89.1 ， P=0.01) 。 对于有高出血风险的严重PE患者 ， 如果他们能够获得所需的专业技术和资源 ， 临床医生可能会考虑使用低剂量溶栓治疗、导管溶栓或外科取栓术 。 值得注意的是 ， 指南在提出使用的绝对或相对禁忌征时 ， 既考虑到治疗方式在特定临床环境中的风险 ， 也考虑到预期的益处 。 导管溶栓提供全身溶栓的优势 ， 同时最小化出血风险 。 报道了几种有前景的代表性技术 ， 可清除大动脉上的肺血栓(补充表1) 。 然而 ， 大多数研究都是观察性的 ， 而且规模很小 。 人群规模或研究设计都不能得出任何关于死亡率的结论 。 在常规推荐使用这种系统之前 ， 有必要进行更多的研究 。
外科肺血栓切除术仍然是一种选择；然而 ， 转移病人至手术室并且需要胸骨切开术的这些需求 ， 减少了这项技术的使用 。 关于中高危PE患者的最新系列报告显示 ， 住院生存率在67.9%至91.0%之间 ， 即使在出现心脏骤停的患者中 。 在中高危PE患者中 ， 在临床恶化的情况下 ， 可以考虑导管治疗和溶栓治疗 。
下腔静脉（IVC）滤器的作用下降
非随机研究报告 ， IVC滤器改善血液动力学不稳定PE患者的存活率 。 这些发现并没有在最近的Meta分析中得到证实；与单独抗凝相比 ， 在使用IVC滤器紧接着抗凝治疗并没有降低PE相关的死亡率和全因死亡率 。 因此 ， 目前的证据并不支持在严重PE患者中使用IVC滤器 ， 除非有抗凝血禁忌证 。

稿源：(新青年麻醉论坛.)

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标题：治疗|知识更新：严重肺栓塞的进展