药价“过分便宜”后，我们如何看病？江苏南京市

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江苏南京市，中国医学科学院皮肤病医院内排队挂号的人群。图/IC
本刊采访人员/彭丹妮
2019年6月，有患者在“恩替卡韦吧”写道：“恩替卡韦降价了，所以（我）就换到医院开了。药价17块多，挂号费1元，门诊就开了，真方便、便宜。 ”恩替卡韦是一种用于治疗乙肝的口服抗病毒药，是慢性乙肝治疗的首选药物之一，可医保报销。
在2018年底的首轮“4+7”带量采购试点时，仿制药企业正大天晴的恩替卡韦“润众”以0.5mg/片0.62元的价格入选，一盒价格仅为17.36元，降幅高达94％，成为当时的“降价王” 。
中国是乙肝大国，最新数据显示，中国有乙肝病毒携带者近9000万人，其中约2800万为乙肝患者。对于他们来说，这种必须要吃的抗病毒药物的大幅降价，无疑是实实在在的利好。
但这仅仅是集采效应的一个侧面。带量采购开展近三年来，从最初的首轮25个药品扩展到后来的218个药品、从心脏支架到骨科耗材，集采正在影响到越来越多的医生与患者，如同一块块石子持续投入池中，引起层层涟漪。
不敢用与不够用同时存在
四川一家三甲医院的肝病科医生告诉《中国新闻周刊》，过去，当只有进口原研药的时候，患者每个月要支出700元左右的医药费，因为需要长期吃，一些低收入者就拒绝服药，或者依从性不高。现在集采后，每个月10多元的药费，几乎让每个人都吃得起，这或许能逐渐降低全中国肝硬化、肝癌的发生率。据他观察，换集采药品后，病人病毒载量控制得还比较稳定，说明集采药品的药效是比较明确的。
今年8月9日，国家医保局在一封答复政协提案的函中写道， 2018年以来，目前已实施五批国家组织药品集采，共覆盖218种药品，中选药品平均降价54％，节约药品费用已达1500亿元，有效降低了患者用药负担。
2020年，执行“4+7”城市药品集中采购品种陆续到期面临续标，一些城市重新招标，恩替卡韦还在继续降价。在上海、重庆和西安，恩替卡韦的供应商由正大天晴更换为福建广生堂，都是一盒28粒/0.5mg ，单价却从由原来的17.36元变为7.69元，价格降了一半还多；在沈阳、大连、广州和成都，恩替卡韦中标企业为苏州东瑞，一盒0.5mg×21片的剂量，价格仅为3.83元。
但超低价却引发了医患双方的疑虑。曾担任过中华医学会感染病学分会副主任委员的缪晓辉是上海长征医院感染科返聘专家。他就发问说，某个国产仿制的恩替卡韦一个月30片的量仅售4.5元，够药瓶外包装和说明书的成本吗？如果亏本，药品质量如何保证？如若不能，那就是疗效降低、副作用增加，如果出现抗病毒药物耐药，再治的难度加大……他还问过一个患者， “如果治你病的药，三个月所需的价钱不抵一顿15元的便宜午餐，你怎么想？”对方回答说：“害怕！”
上海一家三甲医院的内分泌科医生也告诉《中国新闻周刊》，一些病人向他抱怨，原来血压、血糖控制还可以，换了集采药就不行了，但集采药品不用到一定量，其他产品根本开不出来，病人宁愿自费买。
不过，根据20家在京医疗机构两年时间内对“4+7”试点中选品种中的14个有代表性的品种，联合开展的临床疗效和安全性的真实世界研究，结果显示， 14个进行评价的集采中选仿制药与原研药在临床效果和使用上具有等效性，其中，仿制药恩替卡韦、替诺福韦酯在治疗病毒性乙肝中，病毒学应答率无统计学差异。但是，这未能真正打消医患对于药品质量的顾虑。

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人们在山东东营市立儿童医院内输液治疗。图/视觉中国
2019年3月，上海市医疗机构开始执行“4+7”带量采购药品的使用，到2020年12月底，已完成三批带量采购中标药品的执行。上海交通大学医学院附属松江医院药剂科于娜等人分析了其所在医院集采种类最多的降压药物，对比了政策前后这些药品的销售金额、销售数量、用药频度、平均日费用。
研究者们发现，一些药品在中标后的使用率反而比集采之前更低。在该院第一批带量采购政策执行中，中选品种只有施贵宝的原研药福辛普利、厄贝沙坦/氢氯噻嗪片数量有所增加，其余中选品种使用量不升反降；同时，未中选药品数量呈增加趋势。该论文分析，可能的原因包括：带量采购政策宣传力度不够，患者对价格低廉的降压药，接受程度不高；同一药品的生产厂家或者规格发生了变化，使之前长期固定使用某些厂家/规格药品的患者难以接受。