保观 | 聚焦保险创新随着DRG的全面铺开|一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？( 二 ) 保观|聚焦保险创新

文章图片
另外，由于Medicare由美国政府卫生部下的CMS负责管理，产品本身的解读、销售环节的很多难题迎刃而解。这也在很大程度上吸引了沃尔玛等巨头跨行业布局保险。
我国试点初见成效
回看我国，实际上，在顶层设计层面，早在2017年，国务院办公厅就印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并将其用于实际付费并扩大应用范围。
2018年，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出通过DRGs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。
2019年，北京、天津等30个城市确定为DRG付费国家试点城市。根据国家医保局在2020年医疗保障事业发展统计快报中披露的数据， 30个DRG付费试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。同时， “国家版”的疾病诊断分组方案出台，国家医疗保障局办公室印发了相关通知，将376组核心DRG进一步细化，分为618组，为DRG付费的基本单元。

文章图片
图片来源：新华社
之后，各试点城市可直接使用国家版本标准，也可以自行制定更加细分的方案。以西安为例，据西安晚报的报道，西安先后3次采集了所有二级以上医院2017年以来的全部基本医疗保险住院信息等数据信息，结合病案检查情况，确定了各病组的权重和费率标准。 2020年12月，西安宣布第一批6所试点医院将于2021年1月1日起正式进入模拟运行阶段。
另外，常州已在今年1月1日实现DRG的正式付费，效果良好。据新华网(603888,股吧)报道，截至2021年5月，常州市DRG支付入组率达到99.7% ，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5% 。
同样，围绕DRG ，保险公司也在行动。在目前开展DRG试点的城市中，中标企业出现了泰康养老保险股份有限公司和平安医疗健康管理有限公司的身影。据中国证券报给出的数据，截至今年1月，泰康养老已累计签约38个地市，覆盖800余家医院，在全国率先完成医保基金分配从数量付费向质量付费的改革尝试。
而平安医保科技作为平安在医疗健康领域的关键布局，搭建了DRG综合管理平台，赋能医保的精细化管理。根据中国日报网的报道，平安医保科技经过各试点地区项目的打磨，构成了以支付、监管、评价驱动支付模式改革的基本体系。
DRG全面铺开，商业保险的挑战与机遇
虽然医保与商保之间有着“天生”的依赖性，但保险公司在DRG领域机会，实际上来源于医疗体系中的数据孤岛等问题的存在。
就算是强调因地制宜，想要维持DRG支付体系的持续运转，在前期相关数据汇总、整理的基础上，后续高质量数据的补充同样重要。可以想象，由于病例具有数量多、特征杂等特性，在患者出院时完成费用结算这一环节，目前医疗机构显然没有充足的时间和精力人工完成对这些数据的整理。况且，一个地区间也存在医疗机构间信息堵塞的问题，小到一个医院，中到一个地区，大到整个国家，无疑需要建立起更有效的信息管理平台。
同时，在这一信息平台的基础之上， DRG才有向着更加精细化发展的能力。在这方面，对于常与数据打交道、具备风险控制能力的险企来说，无疑是一个巨大的机遇。但不可否认的是， DRG的参与对于险企技术、资金等实力要求较高，目前并不适合中小险企入局。

文章图片
相较之下，对于保险行业来说， DRG实施后医疗服务价格的透明化趋势，或许对于保险产品设计等环节的影响将更深。前文我们也提到了， DRG本身就是在庞大数据量的基础上进行细化分组，按组打包定额付费，随着数据的积累，相关分组势必会越来越细致。这也就意味着，保险产品在定制化以及风险防控方面有望更进一步，精细和灵活，成为未来健康险发展的两大关键词。另外，对于整个行业来说， DRG的实施也有利于规范市场。
总体上看， DRG的建立实际上并不轻松，但却是“不得不做” 。近日，国家医保局等八部门发布关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知，提出统筹推进分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。

保观 | 聚焦保险创新 随着DRG的全面铺开|一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？( 二 )

保观 | 聚焦保险创新随着DRG的全面铺开|一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？( 二 )