【血液净化，如何选择抗凝方式？】血液净化是肾衰竭患者重要的肾脏替代治疗方式 。 在实施血液净化的过程中、血液和人工材料表面接触而导致凝血级联反应的激活、造成滤器和管路凝血 。 通过对血液进行抗凝、可有效避免凝血的发生、保证血液净化顺利实施 。 不同的抗凝方式由于其抗凝机制差异、存在不同的适应症及禁忌症 。 选择恰当的抗凝方式是安全有效开展血液净化治疗的前提 。 赵宇亮等医生将目前血液净化的各种抗凝方式予以综述 ， 并概括其适应症、禁忌症及优缺点、供血液净化领域从业者参考 。
普通肝素
文章插图

• 普通肝素价格便宜 ， 使用较为广泛 。
• 普通肝素由约45个重复多糖单位组成线性结构 ， 相对分子质量为4000~40000, 平均为12000到15000 。
• 静脉使用时普通肝素的半衰期约为1.5 h 。
• 普通肝素带负电荷, 可与内皮细胞、血小板、循环蛋白、巨噬细胞以及人工材料表面相结合, 并可经肝脏、肾脏及内皮细胞代谢 。
• 普通肝素同时具有促凝血和抗凝血作用 ， 一方面可通过激活血小板聚集而促进血栓形成 ， 另一方面可通过上调抗凝血酶Ⅲ的活性产生更为强大的抗凝效果 。 抗凝血酶Ⅲ与普通肝素结合后, 其抗凝效果升高1 000至40 000倍 ， Ⅹ因子以及凝血酶等其他凝血因子的活性受到抑制 。 通过检测活化部分凝血活酶时间 (APTT) 可以方便地评估普通肝素的抗凝效果 。 普通肝素的半衰期较短 ， 血液透析时需要给予负荷剂量和维持剂量 ， 操作较为繁琐 。
• 使用普通肝素抗凝最大的风险在于出血和肝素诱导性血小板减少症 (HIT) ， 其他潜在不良反应包括脱发、皮肤坏死、骨质疏松、高钾血症、血脂紊乱等 。
• 局部肝素抗凝是指在体外循环的动脉端泵入肝素抗凝, 在静脉端泵入鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝效果, 以起到局部作用的抗凝方式 。
• 局部肝素抗凝具有抗凝效果好、出血风险小的优点, 缺点则在于难以准确把握鱼精蛋白用量、拮抗效果可能因解离而反跳等 。

• 低分子肝素由普通肝素进一步裂解纯化制得 ， 其相对分子质量为2 000~9 000 ， 平均约为5 000, 包含不超过15个多糖结构 。 由于分子链长度更短, 相较于普通肝素, 低分子肝素所抑制的抗凝因子更单一 (主要为X因子)， 生物相容性及药代动力学更为优越 ， HIT发生率较低 。
• 低分子肝素的半衰期较长、非特异性结合较少 ， 因此抗凝效果更为可控 ， 近年应用已趋于普遍 。
• 低分子肝素的缺点在于：价格比普通肝素高, 难以被鱼精蛋白有效中和 ， 临床上需要专门检测血浆中X因子活性来评估抗凝程度等 。
• 低分子肝素可以经肾脏代谢 ， 可经血液透析 (尤其是高通量透析) 清除, 需考虑相应的剂量调整 。
• Meta分析显示低分子肝素和普通肝素在血液透析患者出血风险方面无显著差异 。
• 有研究则显示当血液透析患者从使用普通肝素更换为低分子肝素后, 其血脂异常得到改善 。
• 尽管价格更为昂贵 ， 但由于低分子肝素仅需一次给药即可基本满足4 h的透析抗凝需求 ， 在节约耗材和人力时间成本方面存在一定优势 。

• 在有较大出血风险、肝素存在禁忌的患者 ， 可考虑使用在无肝素抗凝下进行血液净化 。
• 为防止凝血 ， 通常采用每15~60 min使用100~200 ml生理盐水弹丸式冲洗管路 。
• 无肝素抗凝法在降低出血事件方面具有优势, 有研究发现和使用肝素抗凝相比, 使用生理盐水冲洗可显著降低出血风险 。
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