武汉市中心医院药学部药师 曾慧琳
联合用药的现象在临床上十分普遍 ， 药物间的相互作用常常引发不良反应 。 前不久 ， 我就碰到一个这样的案例：患者81岁 ， 男性 ， 有冠心病、陈旧下后壁心梗 ， 使用华法林抗凝 ， 国际标准化比值INR稳定 ， 无口腔黏膜、皮下出血 ， 无尿血便血 。 近期 ， 老先生因十二指肠溃疡入消化科治疗 ， 用奥美拉唑3天后 ， 出现了血便 。 医生立即停用华法林和奥美拉唑后 ， 患者恢复正常 ， 便潜血转为阴性 。
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奥美拉唑和华法林均为临床常用药 ， 前者是质子泵抑制剂 ， 可有效抑制胃酸分泌 ， 是临床上治疗消化性溃疡的首选药物；后者为临床常用口服抗凝药 ， 用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞、房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症 。 由于心脑血管疾病患者易患应激性胃黏膜损伤 ， 加之华法林可能通过直接或间接作用损伤胃黏膜 ， 因此华法林与质子泵抑制剂“见面”的机会比较多 。
华法林属于肝药酶代谢药物 ， 奥美拉唑有酶抑制作用 ， 两者联用时 ， 奥美拉唑通过作用于CYP450酶系而延缓华法林的代谢 ， 使华法林在体内聚集 ， 半衰期延长 ， 血药浓度增高 ， 作用加强 ， 从而导致患者出现便血等出血事件 。 考虑到奥美拉唑对华法林的强化作用 ， 二者联用时 ， 应适当减少华法林的剂量 ， 并密切关注INR值 ， 严密观察出血倾向 ， 定期检查血常规 。
【抑酸药遇华法林可能便血】此外 ， 除了华法林 ， 奥美拉唑对卡马西平、甲氨蝶呤也有增强药效的作用 ， 甚至产生中毒反应 ， 引发危险；奥美拉唑对硫酸亚铁、地高辛、酮康唑则有明显抑制作用 ， 可降低药物疗效 。 因此 ， 在使用上述药物时 ， 应及时咨询医生或药师 ， 如有相互作用或配伍禁忌 ， 应换药或隔开服用时间 ， 以解除或避免药物之间的不良反应 。 ▲