CARS高峰访谈录 | 晚期肾癌IMDC中危患者治疗选择？ 2020年11月29日

2020年11月29日，第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间，围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会” 。临床工作者及研究学者一直致力于寻找令晚期肾癌患者获得最佳预后的治疗方案，推动基于患者不同危险度分层的临床研究不断细化。其中，我国IMDC中危患者的治疗，临床争议较大。主要是由于高危和低危患者分别从双免疫联合、TKI单药中获益证据较多。但是研究中通常将中危患者与高危或者低危患者归为一组进行研究，所以双免疫联合或者TKI单药哪种方案可以使中危患者获益更多，多数临床医生仍不能达成共识。基于此，第四场访谈邀请到山西省肿瘤医院宋继文教授担任访谈主持，另有邯郸市中心医院董海燕教授、福建协和医院江玮教授、河北医科大学第四医院倪晓辰教授、北京同仁医院平浩教授就“晚期肾癌IMDC中危患者治疗选择？”展开深入的讨论和激烈的思想碰撞。现撷精取要，以飨读者。
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宋继文教授
山西省肿瘤医院
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董海燕教授邯郸市中心医院（左）
江玮教授福建协和医院（右）
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倪晓晨教授河北医科大学第四医院（左）
平浩教授北京同仁医院（右）
1、预后分层指导治疗，是当下精准医学的缩影
宋继文教授：对于肾癌患者而言，临床中现在常用IMDC危险分层，除此之外还有UISS、MSKCC危险度分层指导临床诊疗工作，那么这三个体系有哪些相同和不同之处？临床应用情况如何？
江玮教授：2020中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南中推荐使用的肾癌危险度分层标准有UISS、MSKCC、IMDC 3个，将患者分为高危、中危、低危3层，从而对患者的预后做出预测。同时这3个体系也有各自的特点。 UISS危险分级系统针对接受根治性手术/肾部分切除术的早、中期肾癌患者术后的预后评估，主要基于患者的TNM分期、ECOG评分和Fuhrman分级；MSKCC预后模型来源于晚期肾癌细胞因子治疗时代的数据；IMDC作为最新版分层标准，模型的建立则来源于晚期肾癌靶向治疗时代的数据。精准诊疗医学背景下，靶向药物进军晚期肾癌领域，这也是近几年应用IMDC危险度分层标准对晚期肾癌患者进行分层比较普遍的原因。另外， MSKCC作为比较经典的预后模型，在临床及研究中普及程度也较高。和MSKCC预后模型相比， IMDC不再将患者乳酸脱氢酶大于正常值上限1.5倍作为危险因素，另外新增中性粒细胞计数绝对值和血小板计数绝对值大于正常值上限作为预后危险因素，说明预后模型在进一步细化，体现了精准医学的进步。
2、从研究数据到真实世界的距离有多远？
宋继文教授：今年ESMO更新了Checkmate-214的48个月研究结果，其中IMDC中/高危人群从双免疫联合方案中获益较TKI单药更多，但在2020 CSCO指南中， TKI单药（培唑帕尼、舒尼替尼）依然是IMDC/MSKCC中危人群的首选（1A类），这是出于哪些方面的考虑呢？
平浩教授：在2020 CSCO 肾癌临床指南中，晚期肾癌IMDC中危患者首选TKI单药，我认为可能出于以下几点考虑：首先是药物的可及性。虽然已有研究证实双免疫联合在中、高危患者中的获益情况，但是该方案还未在中国获批。其次是经济因素。双免疫联合方案高额的治疗费用带来的经济负担也是让很多医生和患者望而却步的原因。而TKI类药物除了本身的价格相对较低之外，培唑帕尼也是目前我国肾癌领域唯一的慈善类药物，进一步减轻了患者的经济负担。最后是TKI单药在晚期低中危患者中的出色表现。这三个核心因素使得TKI药物仍是我国晚期肾癌的一线选择。