胸痛典型、运动平板试验阳性，难道不是心绞痛吗？| 病例分享作者丨小可爱本文为作者授权医脉通发布

作者丨小可爱
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先让我们来看一下病例
男性， 78岁，既往有原发性高血压病史，患者“胸痛1周”为主诉入急诊科。 1周前开始胸痛，主要胸骨后闷痛，放射到左臂及左背部，活动时疼痛，休息后缓解，无其余不适。
急诊科查体：体温， 36.4℃ ，心率92次/分，呼吸19次/分，血压145/94mmHg ，氧饱和度94%（未吸氧情况下），血清肌钙蛋白I ， 0.04 ng/mL(正常值为0.00~0.02 ng/ml) 。
【胸痛典型、运动平板试验阳性，难道不是心绞痛吗？| 病例分享】当地医院完善运动平板试验显示I、II、V4-6导联ST段下移， 5分24秒时由于剧烈胸痛和呼吸困难停止跑步。核素显像没有显示灌注不足。转到我院心脏重症监护室进一步的治疗，患者胸痛未减轻，伴呼吸急促，根据患者症状及体征，需要行急诊冠状动脉造影术。冠脉造影术提示：左冠状动脉主干狭窄40% ，右冠状动脉近端和远端狭窄50% ，第三条钝的边缘动脉狭窄99% ，使用药物洗脱支架进行了血运重建(图1) 。
他的症状（胸痛、胸闷、呼吸急促，气短、氧饱和度持续性下降）与血管造影结果不成比例，因此我们进一步完善血凝D-二聚体3257(正常值0-500) 。他在行走时仍有呼吸困难，气短不适，因此，我们紧急完善胸部CTA检查，结果显示鞍状栓子延伸至双侧上叶、双侧下叶和右中叶的肺动脉及其分支。双下肢静脉B超提示：左下肢深静脉血栓(DVT) 。
此外，经胸超声心动图(TTE)显示左心室射血分数正常，肺动脉收缩压升高(46 MmHg) ，右心室中度增大，收缩功能降低。尽管刚开始抗凝治疗最好的选择，但患者稍微活动后出现呼吸急促，氧饱和度下降趋势，因此，患者接受肺血管造影术和导管引导的血栓切除术。肺动脉造影显示右肺动脉有中度血栓负荷(图2) 。
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图1 冠状动脉造影图像，红色箭头显示钝缘动脉狭窄
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图2 肺血管造影
血栓切除术后，病人的气短完全消失，出院前明确诊断为：
1.双肺栓塞
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级
3.左下肢深静脉血栓形成
给予阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、立普妥等治疗，建议出院后心内科门诊随访。
讨论
鞍状肺栓塞（PE）是由大的闭塞血栓栓塞到肺动脉引起的，与高发病率和死亡率相关。 PE患者通常表现出类似急性冠状动脉综合征的症状，如胸痛、呼吸困难、晕厥和咯血。
ST段和T波改变是急性PE最常见的心电图异常。 S1Q3T3模式通常被认为是急性PE的心电图表现。心电图ST段抬高和新的T波倒置也很常见，特别是在肺栓塞面积大的患者。该患者在运动平板试验中有ST段压低的表现。
典型的胸痛是继发于潜在冠状动脉疾病的稳定性心绞痛。然而，血管造影结果与临床表现之间缺乏相关性，增加了劳力性呼吸困难和一过性氧饱和度下降的特点，引起了PE的关注。据报道，未经治疗的PE患者的死亡率为30% ，而接受治疗的患者的死亡率为2-8% 。因此，早期认识和治疗PE对降低这些患者的死亡率至关重要。
传统， PE最初的治疗方法是静脉注射普通肝素或皮下注射磺达肝素。最近，直接口服抗凝剂，如口服利伐沙班等新型抗凝药物，已经显示出类似的疗效，并被称为初步的治疗方案。利伐沙班作已被证明为急性PE和DVT患者的一线治疗。鞍状PE且有血流动力学不稳定证据的患者可从紧急血栓切除术中也获益，该患者仍有呼吸困难不适，故行血栓切除术加抗凝治疗。