中药漫谈｜发汗解肌话桂枝，引火归原说肉桂临床视角解读中药系列

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桂枝辛温，是发散风寒药，与麻黄发汗解表不同，桂枝的功效常称为发汗解肌，我想这个与张仲景的《伤寒论》有关。《伤寒论》第16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。” 这里所称的桂枝应该是指桂枝汤而非桂枝这一味药，桂枝汤能发汗解肌、调和营卫，桂枝汤的功效与桂枝单味药的功效是有差别的。但桂枝的功效与《伤寒论》运用桂枝的方剂有密切关系，足见《伤寒论》对后世影响之深远。
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《神农本草经》言桂枝“主上气咳逆” ，桂枝可以平冲降逆，这种功效在《伤寒论》中运用很多，如第15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。 ”再如桂枝加桂汤治疗奔豚，都是桂枝平冲降逆功效的体现。但现代中药学的书中很少提及这个功效。
桂枝之所以能够平冲降逆，主要是由于其温阳的作用。气逆上冲多由阳虚寒饮作怪，寒饮上冲于肺则咳嗽，如小青龙汤；上冲于心则心悸，如桂枝甘草汤；上冲于脑则头眩，如茯苓桂枝白术甘草汤。桂枝温而兼通，阳气运行则阴霾自散，阴寒自不上逆。
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桂枝也是温经散寒的要药，用于风寒湿痹、肢节疼痛、痛经等。焦树德老先生常将桂枝与姜黄配伍治疗上肢的疼痛。
然而，温病学兴起后，医者多惧用桂枝，甚至有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说，对桂枝误解很多，主要源于没有临床实践，人云亦云，其实桂枝温性没有那么厉害，从仲景桂枝汤服法中要喝粥才能取汗可知。真正的温病大家莫不精通伤寒，都是使用经方的高手，并不害怕用桂枝。读吴鞠通《温病条辨》上焦篇：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶寒者，桂枝汤主之” ，人多以温病不能服桂枝质疑此条，认为吴鞠通是附和伤寒，我认为初起恶寒者用之没毛病。
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桂枝用的是肉桂树的嫩枝，而肉桂是肉桂树的树皮，二者来源于同一植物的不同部位。一棵桂树剥去树皮后也就活不了。肉桂是辛热的，其温性比桂枝强，主要的作用是补火助阳、散寒止痛，为治疗命门火衰的要药，但无发表作用。实际上，从温阳角度来讲，桂枝和肉桂都能够温心、脾、肾三脏的阳气，只是桂枝的作用较肉桂缓和。在用法上，肉桂不宜久煎，因含挥发油，久煎会使药效减低，故宜后下或研末冲服。
《伤寒论》用桂枝有去皮的描述，这个去皮当然不是去掉肉桂树嫩枝的皮，因为桂枝的主要药用部位就在皮，一般认为是去掉外层的栓皮。
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肉桂的功效有一个提法——引火归原，我认为这个说法不太确切。肉桂辛热，其性升散，用引火归原来描述功效与药性不符，引火归原不过是命门之火得到温煦之后，肾阳能够蒸化肾水上济于心，以致于心火不亢，从表面看起来好像是“虚阳被潜” ， “火归于宅” ，实则是肾阳虚寒得到纠正。正如清代名医郑钦安指出：“又有称桂、附为引火归源者，皆未识其指归，不知桂、附、干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂、附二物力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气，阴气消尽，太空为之廓廊，自然上下奠安，无偏盛也，岂真引火归源哉。 ”