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慢性肾脏疾病具有高发病率、高致死率、高医疗费用、低知晓率的特点 ， 已经成为继心、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病之后快速增长、影响全球公共健康的第六大疾病 。
“十四五”期间 ， 全国老年人口将突破3亿 ， 老年人、高血压、糖尿病患者已经成为慢性肾脏疾病的高发人群 ， 并且极易进展为尿毒症 。 “老、高、糖”人群慢性肾脏疾病防控已经不容忽视 。 如何管理好慢性病肾脏疾病的高发人群？为此 ， 罗湖医院集团罗湖中医院肾病科团队与莲塘、翠岭、大望、鹏兴、水贝五大社区的家庭医生联手 ， 共同进行慢性肾脏疾病的筛查及病人管理 。
慢性肾脏疾病病人管理重在社区
老年人是社区家庭医生服务的重点人群 ， 糖尿病、高血压也成为基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务的重要内容 。 社区医疗机构已经成为“老、高、糖”人群聚集的前沿阵地 。 当前社区居民对慢性肾病的认知程度较低 ， 对“老、高、糖”人群的慢性肾脏疾病状况疏于评价、管理 ， 这些现象在随访中较为普遍 。
今年起 ， 罗湖医院集团罗湖中医院肾病科团队与莲塘、翠岭、大望、鹏兴、水贝五大社区的家庭医生联手 ， 共同进行慢性肾脏疾病的筛查及病人管理 。 在目前已经进行的慢性肾脏疾病管理的五家社康中心中 ， 4782例参加社区65岁以上老人体检的人群慢性肾脏疾病患者平均占比为11.63% ， 饼状图数据显示 ， 社区1、2、3、4、5的慢性肾脏疾病患者占比分别为8.69%、17.64%、12.75%、5.84%、20.99% 。
罗湖中医院肾病科相关负责人介绍 ， 由于“老、高、糖”人群对慢性肾脏疾病的认知程度偏低 ， 自我管理能力较为欠缺 ， 肾病科联合社康家庭医生组建中西医结合护肾小组 ， 通过一对一解读体检报告、小范围讲座、义诊、出诊等多种形式 ， 清晰地向患者讲解其肾功能状况、护肾锦囊、随访要点、居家锻炼注意事项、随身居家艾灸等护肾操作方法等 ， 让“老、高、糖”慢性肾脏疾病患者在家门口就能学习到专业的肾病预防、管理知识以及技能 ， 从以往沉迷于“用药治病” ， 转向在专业的团队引导下 ， 掌握如何改变生活方式 ， 怎样拥有健康的饮食及运动习惯 ， 如何情志畅达 ， 怎样合理安全用药、居家艾灸等慢病管理手段 ， 从而减轻并发症 ， 延缓肾功能衰退的速度 。
肾病是“沉默的杀手” ， 小心并发症
肾病是一个“沉默的杀手” 。 专家介绍 ， 中国肾病患病率是10.8% ， 肾病的一大特点 ， 就是它是非常“沉默”的 。 很多人以为自己能吃、能喝、能跑就是没问题 ， 那是因为肾脏具有强大的储备功能 。 肾具有强大的储备功能 ， 这既是坏事 ， 也是好事 。 当肾坏了70%-80% ， 可能病人都不知道 ， 从这个角度来说 ， 储备能力强是坏事 。 但如果已经知道自己得了肾病 ， 当然希望储备能力越强越好 ， 因为肾功能只要有30%在工作 ， 那么就不会得尿毒症 。 所以这就是许多人得了肾病却浑然不知的原因 。
中国肾脏病人80%合并有高血压 ， 肾病病人心血管事件明显增加 。 中国肾病病人大多数不是死于尿毒症 ， 有2/3的肾病患者死于中风、心梗 。 一个老年人得了肾病 ， 他的死亡风险是同龄人的7倍；但一个年轻人得了肾病 ， 他因中风或心梗导致的死亡风险是同龄人的100-150倍 。
所以 ， 管理肾病患者非常重要 。 随着罗湖中医院肾病科团队与社康全科医疗团队联手的一系列干预 ， 辖区居民的慢病管理意识不断提升 ， 在促使慢病患者学会自我管理的同时 ， 与社康、居民共同筑起慢性肾脏疾病管理阵地 。
【十人中就有一人得这病，这家医院联手家庭医生守卫居民肾健康】