Rehabi-planet|【文献阅读】脑卒中康复研究的进展与挑战( 五 )
基于皮质脊髓束功能状态的患者分层可以更有把握地解释报告上肢运动阳性结果的随机对照试验(RCT) 。 恢复 。 例如 ， CARS试验招募了中风后72小时内有严重上肢损伤的患者(表1) 。 13名患者的特征和基线临床评分在治疗组和对照组之间保持平衡 。 然而 ， 尽管基线临床评分相似 ， 但有功能性皮质脊髓束的患者上肢运动恢复明显好于无功能性皮质脊髓束的患者 。 49与对照组相比 ， 治疗组中可能有更多的有功能性皮质脊髓束的患者 ， 无论治疗如何 ， 他们的恢复都更好 ， 这种差异可能是导致试验阳性结果的原因之一 。
未来旨在改善上肢运动恢复的试验可以消除现有证据的歧义 ， 方法是在卒中后的一个狭窄的时间窗口内记录患者 ， 并在选择和分层最初严重上肢瘫痪的患者时使用皮质脊髓束功能完整性的分析 。 需要为旨在改善下肢运动恢复、语言和吞咽的试验开发生物标记物 。
选择最佳主终点和次终点结局指标
卒中康复RCT的另一个挑战是初级和次级终点的选择 ， 无论是在措施上还是在进行这些终点的时间上都是如此 。 针对运动域的干预试验应该选择特定于运动损伤、能力和性能的终点测量(第2组) 。 探索性的早期试验可以在所有三个水平上有效地部署措施 ， 而后期试验可以优先考虑容量和性能的测量 ， 以捕捉发明对患者日常活动和行为的影响 。 在这三个水平上 ， 早期试验可以有效地部署措施 ， 而后期试验可以优先考虑容量和性能的测量 ， 以捕捉发明对患者日常活动和行为的影响 。 独立或残疾的全球测量 ， 如修正的Rankin量表 ， 不够灵敏 ， 不足以作为针对运动域的干预试验的主要终点测量‘
主要终点措施的选择应考虑到干预措施的已知或假想的机制和行动的时间进程 。 例如 ， 神经肌肉电刺激瘫痪腿部肌肉通过增加力量来减少损伤 ， 但对步行能力没有影响 ， 56这需要在初级终点测量的选择中反映出来 。 患者还可以学习使用代偿性运动策略来克服损伤 ， 如躯干移动来补偿与瘫痪手臂接触时肩和肘部的协同耦合 。 57 ， 58采用这种策略可能有助于活动改善 ， 但在基于损伤的终点可能无法检测到 。 早期RCT可能在干预后立即进行主要终点测量以检测受益信号 ， 而后期RCT可能稍后进行主要终点测量以检测持续的有益效果 。 ’
主要终点可以是结果的绝对度量 ， 例如ActionResearchARM测试分数在干预后 ， 或随着时间的推移恢复的度量 ， 例如 ， 在基线和干预后之间的行动研究ARM测试分数的变化 。 对于在亚急性阶段进行的试验来说 ， 使用评分变化作为主要终点测量可能是有挑战性的 ， 因为在这段时间内 ， 由于自发的生物恢复和日常护理 ， 评分预计会有所改善 ， 而不考虑可能的干预效果 。 这个问题至少可以通过在早期和狭窄的时间框架内招募所有参与者 ， 并使用预测生物标记物来匹配群体来部分解决 。
患者在卒中后的宽时间窗内招募(表2) ， 干预持续时间从3天到3个月不等 ， 主要终点测量在干预结束、干预后或试验结束时进行 。 这种差异阻碍了试验之间的直接比较 。 在12个急性和亚急性阶段的回顾试验中 ， 有8个在参与者达到慢性恢复阶段(中风后6个月；表2)之前评估了主要终点措施 。 在这种情况下 ， 参与者在主要终点测量后可能会继续改善 。 例如 ， 干预可能会加速亚急性期的恢复 ， 但对照组可能会迎头赶上 ， 在中风后6个月有类似的结果 。 一旦亚急性阶段完成 ， 可以有效地获得主要终点或后续措施 ， 以检测干预是否产生更长期的好处 。 纳入患者报告的次要终点措施 ， 最好是与患者协商选择 ， 也将增加试验结果的相关性 。
现实挑战
就招募和留住试验参与者的结构性障碍而言 ， 与中风康复随机对照试验相关的实际挑战因国家和卫生保健系统的不同而不同 。 虽然学术医疗中心是急性中风治疗试验的关键临床基础设施 ， 但康复通常是由分散和独立的组织和系统提供的 。 参与者通常必须亲自出现在研究现场才能接受干预 ， 干预通常每周提供1-5天 ， 持续2-8周 。 随着患者从急性护理中心转移到住院、门诊和社区康复环境 ， 试验组织和干预保真度的挑战增加 。 最初和继续参与康复试验受地理位置、患者中风严重程度、合并症、社会环境、家庭喜好以及交通和照顾者可用性等因素的影响 。 提供交通工具是一种可以促进参与的实际措施 。 参与者招募进入回顾试验的速度通常很慢 ， 无论中风后的哪个阶段 。 在15个试验中 ， 有8个每月每个站点招募的?5参与者少于0.5 。 个试验的参与者人数最多7评估计划随机对照试验的可行性和干预措施的可接受性的初步工作有助于确定和解决可能限制招聘的因素 。 研究人员在急性期和早期亚急性阶段接触患者的机会可能会受到照顾这些患者的卫生保健组织的地点和政策的限制 。 实验和对照干预可能会与常规护理争夺参与者的时间和精力 ， 而患者或临床团队并不优先考虑研究参与 。 广泛的纳入和排除标准也可能限制符合参与条件的患者的比例 。 由于失语症或语言障碍等沟通困难而被排除在外的患者是中风人群中研究不足的一部分 。 59提供失语症友好的试验信息和必要的口译服务将有助于招募 。 在临床环境中嵌入投资人 ， 以便能够每天接触患者60 ， 并设计可在常规临床护理的时间限制内获得的干预措施 ， 也将促进在临床实践中招募和吸收有益的干预措施 。