Rehabi-planet|【文献阅读】脑卒中康复研究的进展与挑战( 四 )
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慢性阶段的试验使干预效果的检测变得更容易 ， 但这些试验还带来了其他挑战 。 例如 ， 偏瘫上肢的长期不使用和一般身体状况的恶化会影响损伤和能力的基线测量 。 因此 ， 慢性阶段干预的好处可能与帮助患者恢复到先前最佳状态的恢复有关 ， 而不是特定的神经效应 ， 帮助患者在先前最佳状态的基础上进一步恢复 。 这一挑战可以通过让所有参与者参与修复计划来解决 ， 然后在基线措施稳定后运行控制 。
过去几十年发表的大多数卒中康复随机对照试验都招募了慢性期患者 。 48在215项随机对照试验中 ， 包括489组和12847名卒中集中开放获取康复数据库的参与者 ， 平均登记时间为中风后509天(中位数141天) 。 48纳入脑卒中慢性阶段康复试验的患者存在问题 ， 因为大部分恢复和康复服务提供发生在亚急性早期 。 令人鼓舞的是 ， 15项回顾试验中只有3项是在慢性期进行的(表2) 。 这一发现表明 ， 在卒中阶段进行多中心试验的能力越来越强 ， 此时干预可能对运动恢复和结果有最大的好处 。
病人选择
这15项回顾试验主要使用临床标准选择患者 ， 包括年龄上限 ， 和最小年龄 ， 以及临床最高得分评价量表 。 两项药理药物试验也使用卒中病灶体积作为选择标准 。 未来试验可能会考虑明确说明选择标准的理由 ， 以及标准与干预预期作用机制之间的联系 。
急性期的试验在卒中后72小时内招募患者 ， 而后期的试验有更宽的招募时间窗口(表1) 。 对于早期的亚急性试验 ， 最窄的招募时间窗口在卒中后2周内 ， 最宽的时间窗在卒中后106天 ， 4因此包括了自发康复过程的开始、中期和结束的患者 。 因此 ， 由于自发的生物恢复 ， 患者在试验期间的改善程度可能会有重要的差异 ， 这可能在组之间不匹配 ， 也不能从干预的效果中解脱出来 。 这个问题不能通过报告各组之间在平均基线得分上没有统计上的显着差异来解决 。 取而代之的是 ， 自发的生物恢复过程可能导致的改善程度需要在各组之间进行匹配 ， 49 ， 50 ， 这可能至少部分通过在中风后的狭窄时间窗口(如2周)内招募所有参与者来解决 。 然后 ， 可以根据其假设的或已知的行动机制 ， 在适当的时间开始干预 。
使用预后生物标志物(第1组)选择患者可能会改善干预组和对照组的匹配性 ， 并丰富样本 ， 如其他综述 。 49 ， 51卒中后几天内所做的几项措施与随后的运动恢复和结果相关 ， 包括通过脑电图、经颅磁刺激、结构和功能MRI技术以及基因分析获得的各种措施 。 49 ， 51然而 ， 这些措施往往与组内随后的运动恢复有关 。 预后生物标记物需要准确地预测单个患者的运动恢复或结果 ， 以便在试验中用于患者选择或分层 。 经颅磁刺激评估的皮质脊髓束功能状态是上肢恢复的有力预测因子20、49、50 ， 结果52对于个别患者来说 ， 被认为可以用于临床试验 。 51该预后生物标志物对于招募中重度初始上肢损伤患者的试验尤其重要 ， 对这些患者来说 ， 基线临床评分不能很好地预测运动恢复 。
未来的试验还可以包括预测性生物标志物(第1组) ， 以选择最有可能对干预的作用机制有反应的患者 。 例如 ， 试验在慢性期患者的患侧运动皮质上进行硬膜外刺激 ， 并报告了一个中性的结果(表1) 。 16专案后分析发现 ， 与没有功能性皮质脊髓束且该束结构受损较多的患者相比 ， 功能完整、该束结构受损较少的患者更有可能改善上肢功能 。 53这一发现说明了选择具有从干预中受益所需生物底物的患者的重要性 。 到目前为止 ， 还没有使用非侵入性刺激来改善运动能力的多中心RCT根据皮质脊髓束存活情况专门选择患者 。 虽然单一方案不太可能在亚急性或慢性阶段惠及所有患者 ， 但基于皮质脊髓束功能的关键预测生物标志物 ， 可以开发出54 ， 55刺激方案 。