70周年医改成绩单：基本医保从0到1的跳跃( 二 ) 自建制以来

我们选择了社会保险模式而非国民健康服务模式，它推动和适应了社会主义市场的发展，也是覆盖面快速提高的根本原因。社会保险模式即德国模式，强调参保人的缴费义务与医保待遇相对应，即强调责任分担，强调成员间在社会范围内互助共济，除此之处，我国的医保制度还强调了与经济发展水平相一致，强调了保基本。计划经济下的劳保医疗是准国民健康服务模式，医院是政府开的，职工免费看病或只有少量的自付，最后的责任人是国家。事实证明，当时的中国政府是负担不起这样昂贵的制度的。

城镇职工基本医疗保险是由上世纪50年代初建立的劳保医疗制度改革而来的。劳保医疗制度是前苏联模式，是低收入高福利制度的一部分，它与计划经济相适应，覆盖的人群只是国有企业职工，当计划经济向社会主义市场经济转型时，劳保医疗制度的缺陷就日益突出。当职工收入市场化了，作为最后的责任人国家负担不起劳保医疗制度的高福利；国有企业负担畸轻畸重；其他所有制企业职工不能被覆盖；劳动力自由流动受阻；风险不足以社会化分散等等，总之劳保医疗困难重重。经过长期的探索， 1998年我们选择了社会保险模式，职工医疗筹资以职工工资基数核定费率，由用人单位和个人分担，以县市为统筹单位而不是此前的以企业为单位统筹，成员在社会范围内风险共担，由于费率一致而费基不同，收入高的职工缴费较多，收入低的职工缴费较小，但是参保人的待遇是相同的，所以，该制度还发挥着收入再分配的作用。总之，职工医保克服了劳保医疗的种种问题，短期内发挥了推动经济体制转型的作用，长期内与社会经济发展是相适应的。

职工医保由社会统筹和个人账户组成，社会统筹保住院，个人账户保门诊。由于个人账户资金使用效率不高，新农合和城镇居民医保建立后直接选择了基金社会统筹，使得有限的资金可以较好地发挥共济的作用。

站在新时代的起点展望未来，基本医保面临两个问题，一是覆盖10亿多人口的城乡居民医保人均筹资水平较低，保障还不充分，我们需要找到一条居民医保与职工医保融合发展的道路，实现居民医保与职工医保平衡发展且保障充分的双重目标，这是一个非常艰巨的任务。二是有效提高医保资金使用效率，将有限的资金用在刀刃上，提高全体人民健康水平和制度的可持续性。

（作者系中国人民大学公共管理学院教授）