内分泌时间|日服 5 片左甲状腺素，TSH 仍居高不下，到底该怎么办？| 滕晓春教授

【内分泌时间|日服 5 片左甲状腺素，TSH 仍居高不下，到底该怎么办？| 滕晓春教授】

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本文内容整理自滕晓春教授于第十九届中华医学会全国内分泌学学术会议报告。
甲状腺功能减退症是内分泌科医生熟谙于心的疾病，但难治性甲减在临床鲜有问津，此次通过分享典型病例，为大家介绍难治性甲减的病因识别与治疗。
一个典型病例病史简介
患者 20 余年前因颈部增粗、心悸、房颤就诊于某医院，甲状腺功能提示 FT? 11.2 pmol/L（正常值范围 2.63 ～ 5.72 pmol/L）， FT? ：41 pmol/L（正常值范围 9.01 ～ 19.05 pmol/L）， TSH 3.4 mU/L（正常值范围 0.3 ～ 4.8 mU/L），诊断为「甲亢」。患者曾口服丙硫氧嘧啶、赛治等药物治疗，治疗期间复查甲功，治疗效果欠佳。服药后 FT? 4.26 pmol/L ， FT? 7.95 pmol/L ， TSH ＞ 40 mU/L ，停药后 FT? 8.15 pmol/L ， FT? 51.9 pmol/L ， TSH 3.08 mU/L 。患者分别于 2013 年、2014 年行放射碘治疗后，患者出现明显乏力、记忆力减退等症状，心电图提示房颤，查 FT? 3.54 pmol/L ， FT? 16.75 pmol/L ， TSH 78.52 mU/L 。给予 L - T? 1.5 片（1.1 ug/kg）后，甲状腺功能无明显改善，复查提示 FT? 3.13 pmol/L ， FT? 16.44 pmol/L ， TSH 82.05 mU/L ， TPOAb 429.54 IU/mL（0 ～ 5.61 IU/mL）， TGAb 3.25 IU/mL（0 ～ 4.11 IU/mL）。诊疗思路
本病例的特点为患者病史 20 余年，初次诊断为甲亢时 FT?、FT? 升高，但 TSH 不能被完全抑制。用赛治、丙硫氧嘧啶等药物治疗效果不佳。此时需要鉴别的疾病除甲亢外，还需要考虑 β 型甲状腺激素抵抗综合征和 TSH 瘤。入院后查 FT? 2.65 pmol/L ， FT? 13.67 pmol/L ， TSH ＞100 mU/L ， TPOAb 211.65 IU/mL（0 ～ 5.61 IU/mL）， TGAb 2.57 IU/mL（0 ～ 4.11 IU/mL），铁蛋白 234.80 ng/mL（13 ～ 150 ng/mL）。治疗讨论
行基因检测提示 β 型甲状腺激素抵抗综合征。患者确诊后给与左甲状腺素钠及溴隐停治疗，并根据症状及甲状腺功能调整药物治疗。

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图片由专家提供调整用药后 TSH 依然居高不下，究其原因，主要是甲状腺激素抵抗综合征患者 TRβ 基因突变，影响 T? 对下丘脑 — 垂体 — 甲状腺轴的反馈。

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图片由专家提供病例思考
「甲状腺激素抵抗综合征」也称甲状腺激素不应症或甲状腺激素不敏感综合征，本病以家族性发病为多见，也有少数为散发病例。发病原因是由于甲状腺激素核受体β 基因发生突变所致，约占 85% 。大都在儿童和青少年发病，年龄最小的为新生儿，男女性别均可患病。临床表现血清游离 T? 和游离 T? 升高，同时 TSH 未被抑制。使用抗甲状腺药物、放射碘或甲状腺手术治疗人为地降低血中T?、T? 水平，可能加重甲减表现，促进甲状腺肿加重，促进 TSH 分泌增多，或垂体分泌 TSH 细胞增生与肥大，可能导致 TSH 瘤形成。严重者对儿童期生长发育不利。什么是难治性甲减？根据 2017 欧洲专家共识，甲状腺功能减退症患者口服甲状腺激素治疗时，左旋甲状腺素（L - T?）剂量超过 1 .9 μg/kg/d ，仍有生物化学指标异常（血清 TSH 水平大于正常参考值上限）或者有难以缓解的甲状腺功能减退症的临床表现。什么会导致难治性甲减？难治性甲状腺功能减退症的病因很多，包括服药方法和保存方法错误、影响 L - T? 吸收的胃肠道疾病、影响肠道吸收 L - T? 的药物和食物、加速 L - T? 的清除的药物和疾病、影响 L - T? 转化的情况、2 型、脱碘酶多态性 TSH 假性升高 β 型甲状腺激素抵抗综合症（RTHβ）、导致 TSH 升高的其他疾病等。7 类病因, get !