医师报|肖丹解读｜ATS给烟草依赖者开出了7条“处方用药”

我国是世界上最大的烟草生产和消费国。最新调查数据显示，我国15岁及以上人群吸烟率为26.6% ，据此推算烟民逾3亿。烟草使用给我国带来巨大的疾病负担，我国每年烟草相关疾病的死亡人数已超过100万，如不加以控制，至2050年每年死亡人数将突破300万，成为人民群众生命健康与社会经济发展所不堪承受之重。烟草烟雾中含有7000多种化学成分，其中约70种为致癌物。我国每年因吸烟死亡的人数超过100万，超过结核病、艾滋病和疟疾导致的死亡人数总和。
烟草依赖是一种慢性致死性疾病。许多吸烟者明知道吸烟的危害，并有意愿戒烟，但因烟草依赖而难以戒除，部分烟草依赖者甚至在罹患吸烟相关疾病后仍不能戒烟。
近期，美国胸科学会（ATS）基于最新的研究证据，发布了《成人烟草依赖的药物治疗：美国胸科学会官方临床实践指南》（简称“指南”），为烟草依赖的药物治疗提供指导建议。

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肖丹教授该指南的编写凝聚了31名戒烟领域权威专家的心血。其中，中日友好医院烟草病学与戒烟中心肖丹教授作为共同作者参与了指南编制。为推广该指南的临床应用，规范烟草依赖的药物诊治，本报将该指南的重点内容进行介绍。解读背景：目前的临床戒烟指南已经明确现有干预措施的有效性，但没有对临床中经常面临的具体实施问题提供进一步详细指导。基于现有研究证据，制定本指南以解决药物治疗时经常面临的问题。方法：具有不同戒烟专业知识背景的专家组成专家小组，根据临床工作的重要性，制定优先讨论的问题。证据综合小组进行系统回顾，对提出的问题给予推荐意见。使用GRADE分级方法（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）确定证据的确定性和推荐等级。
结果：指南编写组形成了五个强推荐的建议和两个有条件推荐的建议。强推荐的建议包括使用酒石酸伐尼克兰优于尼古丁贴片，使用酒石酸伐尼克兰优于盐酸安非他酮，在患有精神疾病的成人中使用酒石酸伐尼克兰优于尼古丁贴片，对于没有戒烟意愿的成人推荐使用酒石酸伐尼克兰治疗，以及延长治疗时间至12周以上。有条件推荐的建议包括联合使用尼古丁贴片和酒石酸伐尼克兰优于单独使用酒石酸伐尼克兰，以及使用酒石酸伐尼克兰优于电子烟。结论：指南提供的7条建议体现出简单的临床实践改变可增加烟草依赖药物治疗的效果。推1、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于尼古丁贴片。推荐等级：强。证据确定性：中等。评论：为了提高药物治疗的依从性，医生应向患者介绍酒石酸伐尼克兰与尼古丁贴片相比的相对安全性和有效性。2、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于盐酸安非他酮。推荐等级：强。证据确定性：中等。3、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰配合尼古丁贴片，优于单独使用酒石酸伐尼克兰。推荐等级：有条件推荐。证据确定性：低。4、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰，优于电子烟。推荐等级：有条件推荐。证据确定性：低。评论：这条推荐意见具有很低的证据等级。在对研究证据进行综合后，发现了关于电子烟使用导致严重不良事件的证据。如果这些严重不良事件继续被报道，该条建议应被重新评估。值得注意的是，本建议适用于在临床医生指导下的烟草依赖治疗，不应推广到无医生指导下的治疗或娱乐用途。5、对于还未准备戒烟的烟草依赖者，推荐使用酒石酸伐尼克兰治疗，而非等待吸烟者自己准备戒烟。6、对于开始接受治疗且合并有精神疾病（包括物质使用障碍、抑郁症、焦虑、精神分裂症、双相情感障碍等）的烟草依赖者，建议使用伐尼克兰，优于尼古丁贴片。7、对于开始接受药物治疗的烟草依赖者，推荐延长治疗时间（大于12周），优于标准化疗程（6到12周）关注的问题在2018年5月的面对面的会议上，以PICO（Population, Intervention, Comparator, and Outcome）方式列出了22个候选问题的优先次序，其中7个问题纳入本指南。在2019年5月，其中一个问题由于缺乏证据被排除，取而代之的是另一个问题（PICO 3），并根据现有证据提出推荐意见。通过对问题1和问题2中酒石酸伐尼克兰、尼古丁贴片和盐酸安非他酮的比较，发现伐尼克兰是三者中最好的药物，因此，在制定问题3到6的建议时，将“最优药物”替换为酒石酸伐尼克兰。专家小组预先选择并定义每个问题的结果，然后使用9分制量表对每个问题的重要性进行评级。该小组确定了与所有问题相关的两个至关重要的结果：（1）通过生化检测或自我报告的6个月7天戒烟率；（2）严重不良事件的发生率（由试验人员确定归因于药物所致），包括但不仅限于抑郁，焦虑，自杀想法或自杀行为，以及神经系统事件如癫痫发作。其他重要的结果也为决策提供了信息，包括治疗期间的戒烟率、随访结束的复吸情况；（3）增加或减少使用其他物质，包括酒精、大麻、可卡因和阿片类药物；（4）生活质量评分（QOL）；（5）从治疗开始到随访结束的戒断症状严重程度；（6）用每日吸烟量来衡量烟草使用的变化。—END—