肿瘤：病例丨罕见血管炎累及心脏？抽丝剥茧，看一位年轻人的曲折诊疗路 |CalvinKlein|皮肤科|

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一位年轻男性四肢紫癜样皮疹月余，后不断蔓延、加重，同时伴有一过性意识丧失、胸闷憋喘、心悸等症状，治疗过程中突发肺部感染、新发皮疹、血栓等多种状况。抽丝剥茧，一起来看这则棘手病例的曲折诊疗过程。
1 病例简介
患者，男性， 21岁，四肢紫癜样皮疹一月余，一过性意识丧失一次，胸闷喘憋4天。
现病史
患者于2019年3月底开始出现紫癜样皮疹，后逐渐增多、增大，由双踝向四肢伸侧蔓延，由1 mm扩大为3~5 mm ，部分形成水疱、破溃、流血、结痂，起初稍有瘙痒，此后疼痛明显。

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患者双踝、双膝关节肿痛，否认发热、恶心呕吐、腹胀腹痛、黑便便血、肉眼血尿。
外院血常规示白细胞11.7~17.6×109/L（↑），中性粒细胞比例（NEU%）79.9~88.9%（↑），其余指标正常。尿常规+沉渣（-）， 24小时尿蛋白量0.07 g ，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）30 U/L（↑）。
炎症指标、病毒检测以及免疫指标均呈阴性。皮肤活检病理提示白细胞碎裂性血管炎。
外院以血管炎进行治疗，给予氯雷他定、甲强龙、泼尼松治疗。
2019年5月9日，患者出现头晕、黑曚、心悸、一过性意识丧失，否认发热、胸痛，否认四肢抽搐、二便失禁、肢体运动感觉障碍。
心电图示三度房室传导阻滞，心率30次/分，遂置入临时起搏器。
生化检查显示， D-二聚体（-）， CK-MB为15.7~27 U/L（↑），心脏肌钙蛋白I（cTnI）2.19~4.85 ng/L（↑）， B型脑钠肽（BNP）2700 pg/ml（↑）， NT-proBNP为9240 pg/ml（↑）。
床旁超声心动图示左室射血分数63%~70% ，双房增大，左室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。
5月17日，患者在多日熬夜后出现低热，否认畏寒寒战，伴有咳嗽，咳黄色稀薄痰，胸闷喘憋、端坐呼吸，咳粉色泡沫痰，否认肢体水肿。
外院初步诊断：血管炎？肺部感染？急性心力衰竭，三度房室传导阻滞。
予以泼尼松、头孢曲松钠+莫西沙星、双水平气道正压通气（BiPAP）、利尿、临时起搏器治疗。患者体温正常，咳嗽咳痰、胸闷喘憋缓解，能够平卧， SpO2为97% 。
心电图示自主窦律，心率80~90次/分， P波高尖，完全性左束支传导阻滞，暂停临时起搏器。
既往史
2015年出现运动后一过性意识丧失两次。 2017年“感冒”后胸痛、心悸，心电图示P波高尖，完全性左束支传导阻滞，诊断为“病毒性心肌炎？” ，予支持治疗后好转。
个人史
吸烟史4年，饮酒史4年。
婚育史、家族史
无特殊。
2 体格检查
患者消瘦，四肢紫癜样皮疹，部分破溃结痂，躯干散在丘疹。心界扩大，心脏听诊无特殊，双下肺少量湿罗音，双下肢无水肿。其他无特殊。

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3 入院诊断
系统性血管炎可能性大，累及心脏（心律失常、心衰）、皮肤、关节。
4 相关检查
【肿瘤：病例丨罕见血管炎累及心脏？抽丝剥茧，看一位年轻人的曲折诊疗路】 辅助检查1
血常规示白细胞10.99~13.78×109/L（↑）， NEU%为79.4~88.9%（↑），其余正常。尿常规+沉渣示蛋白质（-）~痕量，隐血（-）~80/μL（70%异型）， 24小时尿蛋白0.76 g（↑）。
肝肾功能检查示白蛋白26~28 g/L（↓），谷丙转氨酶53~110 U/L（↑），其他指标正常。凝血、甲功无殊。