『医学界儿科频道』5大要点，读懂儿童支气管哮喘诊断！

【『医学界儿科频道』5大要点，读懂儿童支气管哮喘诊断！】

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儿童支气管哮喘（简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病，我国城市0~14 岁儿童哮喘的累计患病率从1990年的1.09%上升到 2010年的3.02% ，约增加了1.8倍。其中，上海地区的患病率最高（7.57%），已接近发达国家水平，有20万~30万哮喘患儿。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制，其规范化控制治疗需要持续较长时间，有些患儿可能需要数年之久。随着我国二胎政策的全面开放，目前二三级儿科门诊人满为患，哮喘的防治仅依靠三级医院及专科医院的力量是非常有限的。实践证明只要把握好急慢分治和转诊指征，基层医疗卫生机构应是哮喘防治的最佳平台。近日，殷勇、卢燕鸣、乔荆等作者发表在2020年2月《中国全科医学》杂志中《基层儿童支气管哮喘临床诊治策略——上海市浦东新区/奉贤区专家建议》一文（附同行评议），总结完善了儿童哮喘诊治方面的一些经验、常见问题等。在此，笔者对诊断方面的问题进行了部分归纳，便于基层医务工作者阅读。一、儿童哮喘的诊断（基层版）
儿童支气管哮喘的诊断主要依靠典型的临床症状，包括反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，其中又以反复多次的喘息作为疾病的主要特征，并不是完全依靠肺功能检查和过敏原检查。特别是针对6岁以下难以配合肺功能检查来获取“可变气流受限”的客观诊断依据的患儿来说，更加依赖于病史及临床症状。

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1、诊断的关键线索是喘息发作的频次和严重程度，以及支气管扩张剂（雾化或口服）或抗哮喘药物的治疗有效性；过去1年中喘息≥ 3次（频率），或在过去的2~3年中平均每年喘息≥ 2次，其中至少有1次因为喘息发作需要急诊/吸氧/全身使用糖皮质激素/住院（严重程度），可作为哮喘诊断的重要参考依据。当出现喘息和哮鸣音，接受雾化/口服支气管扩张剂治疗后，喘息和哮鸣音能得到改善，说明气道存在可逆的气流受限，能较好地反映哮喘急性发作时的病理生理变化以及哮喘的本质特征。2、哮喘急性发作时应有典型的哮鸣音体征，由不同医院、不同医师记录到相同的体征时价值最大。由于家长对喘息认知模糊，有时无法提供准确信息，单凭家长的描述，可能会造成误诊或漏诊，一定需要结合专业医师的评估。所以基层医生在接诊患儿时务必认真翻阅患者的就诊记录，详细了解患者的发病过程、发病特点，重点关注患儿在以往就诊时是否伴随有肺部的哮鸣音，切不可轻信家长的单方描述。通常情况下当发现病史中记载肺部哮鸣音且与上次发作相差1周以上，视为喘息发作一次。3、对于超过4周以上的持续性咳嗽，常在夜间和/或清晨发作或加重，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效，虽不伴有喘息，也需要考虑为哮喘症状之一。尤其是喘息症状只出现1~2次，尚无法判定哮喘时，特征性的持续性咳嗽也是哮喘诊断依据的一个重要补充。但如果从未出现过喘息，只有孤立性的持续性咳嗽，也应考虑咳嗽变异性哮喘的可能，需要结合其他的相关信息或检查进一步明确，或转诊至上级医院进行再次评估。同时需排除其他疾病引起的慢性咳嗽（感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、心因性咳嗽等）。4、询问病史时也应关注患儿是否存在特应性皮炎和/或过敏性鼻炎，以及一级亲属是否存在过敏性疾病，这些哮喘的高危因素更有助于疾病的诊断。个人及家族的过敏史或变应原检测阳性依然对哮喘的诊断极具价值。5、基层医生请记住儿童哮喘是一个排他性的诊断，需要与其他喘息性疾病相鉴别，尤其对于1岁之内的婴儿诊断哮喘时，需要十分慎重。当通过现有的信息无法做出准确判断时，需通过试验性治疗2~3个月，根据治疗后以及停药后反应，进行整体评价。如果“治疗有效，停药复发” ，也支持哮喘的诊断。■ 6岁及以上儿童的哮喘诊断典型的临床症状是诊断哮喘的首要线索，这些症状包括暴露于各种刺激所诱发的反复发作的咳嗽、喘息、气促或胸闷，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、烟草烟雾）、变应原（螨虫、花粉、宠物皮毛）、运动，尤其在夜间或凌晨出现症状，同时肺部听诊可闻及哮鸣音。个人的特应性病史（如变应性鼻炎、湿疹或吸入/食入变应原过敏）、变异性疾病或哮喘家族史、严重过敏史有助于哮喘的确诊。考虑到哮喘症状的非特异性，并且可能在许多情况下导致喘息的发生，因此鉴别诊断尤为重要，包括引起儿童喘息的常见疾病以及罕见严重的儿童疾病。