ASCVD 超高危患者应用PCSK9i：从强化降脂到斑块逆转( 二 ) 病例作者:武汉大学人民医院冯高科前言

患者治疗前后的血脂水平监测如下图所示（图3）。
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图3
术后6个月复查OCT结果如下图所示（图4）。
第一次检查
第二次检查后6个月
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图4
病例总结
2020年4月发布的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（以下简称《2020版专家共识》），将超高危 ASCVD人群定义为发生过≥2次严重的 ASCVD事件或发生过 1次严重的 ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者。
《2020版专家共识》指出低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是降脂治疗的首要干预靶点，降脂治疗方案包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9i (前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂)等单药或联合治疗[2] 。 FOURIER研究[3]发现，依洛尤单抗可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低血浆LDL-C水平达59% ，血浆LDL-C水平自基线平均下降1.6 mmol/L（62 mg/dl），主要终点事件（心血管死亡、MI、卒中、因不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建）的相对风险降低15% ，关键次要终点（心血管死亡、MI或卒中）的相对风险降低20% 。对超高危ASCVD亚组，即2年内发生MI、多次MI以及多支血管病变的患者，接受依洛尤单抗治疗的获益更大。对近期发生过ACS的患者， PROVEIT[4]研究和MIRACL[5]研究证实了中长期强化他汀治疗可降低ACS患者MACE发生率。
本病例中，患者符合超高危ASCVD人群的标准（多支病变、多次事件），入院后发现肝功能受损，行瑞舒伐他汀和依折麦布治疗。后出现ACS事件，合并多危险因素，血脂未达标，改为瑞舒伐他汀联合联合依洛尤单抗治疗。使用依洛尤单抗3天后，患者血浆LDL-C水平降低21.03%；使用7天后血浆LDL-C水平降低42.54%；使用1个月后血浆LDL-C降幅高达64.91% 。更重要的是，通过观察发现该患者使用依洛尤单抗6个月后，纤维帽厚度增加率为31.47%、脂质核角度减小率为19.48%、管腔面积增长率为7.76% ，实现了PCSK9i由强化降脂到斑块稳定，最终实现斑块逆转的效果。依洛尤单抗降脂疗效显著，随访期间安全性好，患者无不良事件发生。
作者简历
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参考文献
[1] Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM, Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373-2384. doi: 10.1001/jama.2016.16951. PMID: 27846344.
[2]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286.
[3] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibeadded to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. NEngl J Med, 2015, 372(25): 2387?2397. DOI: 10.1056 /NEJMoa1410489.
[4] Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kastelein JJ, Koenig W, Somaratne R, Kassahun H, Yang J, Wasserman SM, Scott R, Ungi I, Podolec J, Ophuis AO, Cornel JH, Borgman M, Brennan DM, Nissen SE. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Dec 13;316(22):2373-2384. doi: 10.1001/jama.2016.16951. PMID: 27846344.