肝癌怎么治疗？转化治疗是否可靠？大家好

大家好，我是肝胆外科闫涛医生。
复旦大学肝癌研究所的数据显示， 2008-2015年间接受根治性切除的肝癌患者，术后5年生存率已达64% ，较历史数据显著提高，这与肝癌早诊早治的进步、围术期治疗进展，以及复发后治疗的进步等多种因素有关，但初诊时可切除的患者仅占全部肝癌患者的约10-30% ，且中晚期（中国分期IIb-IIIb期）患者单纯手术的疗效并不理想，复发率较高。
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随着肝癌药物治疗的进步，一些大型临床研究中报告的总生存期（OS）数据已超过单纯手术患者的中位OS（约12个月），尤其是免疫联合治疗在临床早期研究的中位OS已达约20个月，随着药物可及性逐渐提升，系统性治疗与外科治疗的联合势在必行。
目前，我来了解到一例系统治疗+外科治疗的临床真实案例，患者初诊为中国分期IIIa期（存在门脉癌栓， BCLC分期C期），未直接行手术治疗，初治方案为仑伐替尼+PD-1抑制剂， 3个周期治疗后疗效评价PR ，此后行右半肝切除术，术前和术后共使用12个周期免疫联合治疗后停药，随访至今仍未出现肿瘤标志物升高和影像学复发表现，无病生存（DFS）已达13.6个月， OS达到16个月，已超过抗血管生成药物一线治疗或直接手术的生存期。
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以近期获批的阿替利珠单抗+贝伐珠单抗方案为代表，免疫联合治疗已在临床研究中体现优于单纯抗血管生成药物的疗效，因此使用该方案的肝癌转化治疗也已进入临床验证阶段。在2020年ASCO年会上，中山医院肝脏外科团队报告了一项使用PD-1抑制剂+抗血管生成药物联合治疗，作为不可切除或晚期（中国分期Ib-IIIb期）肝癌转化治疗的研究。
入组的60例患者绝大多数分期在IIb-IIIb期（BCLC分期B-C期），转化治疗后已有9例成功实现R0切除，是目前样本量最大的研究，其中5例患者切除术前疗效评价PR ， 5例患者切除样本病理学检查达到病理学完全缓解（pCR），证实转化切除并非偶然情况。
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在ESMO大会上，报告一项PD-1抑制剂+抗血管生成药物用于肝癌患者“器官特异性反应差异”的回顾性研究，该研究共入组60例患者， PD-1抑制剂+抗血管生成药物联合治疗对肝脏病灶的客观缓解率为32.2% 。
但存在门脉癌栓的33例患者中，门脉病灶缓解率高达54.5% ，且即使是同一名患者，也可能出现肝内病灶与门脉癌栓应答不同的情况， 5例患者成功完成降期后手术切除，目前随访中位DFS为12个月。基于以上发现，孙惠川教授团队已启动一项在IIIa期（存在门脉癌栓）肝癌患者中，对比免疫联合治疗+手术治疗与单纯药物治疗的随机对照研究。
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【肝癌怎么治疗？转化治疗是否可靠？】综上所述，随着系统性药物治疗的快速发展，肝癌的系统治疗与外科治疗结合，将是进一步提升患者预后的大势所趋，而有效的系统性治疗能否在转化治疗应用中实现明确获益，则需要后续临床研究加以证实。
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