明显的“虚寒”，我用理中汤效果却不好？扶正可以祛邪

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扶正可以祛邪，祛邪也可以扶正。但究竟是先扶正还是先祛邪，还是一边扶正一边祛邪，不同的医家有不同见解，而医者运用临床，当存乎一心，知所先后、标本、急缓，细致斟酌。
读医案
节选自高建忠主讲内伤课程
明东垣之理，掌内伤之纲，灵兰中医的朋友，你好，我是高建忠。
我们在前面谈到了补中益气汤方证、清暑益气汤方证、升阳益胃汤方证和沉香温胃丸方证。这是李东垣在构建内伤学说的临床治疗体系中，按春、夏、秋、冬所出的例方，重在明白其中的道理、组方的理法，而不能拘泥于方与证的一一对应。
这四个方证重点是在论述内伤学说中的劳倦伤。当然我们知道除了劳倦伤，李东垣还论述了饮食伤。饮食伤我们在后面要谈到，我们现在仍然谈的是劳倦伤。接下来我们会进一步谈一谈，我们所熟悉的，临床常用的治疗劳倦伤的四个方证。
先谈第一个方证，厚朴温中汤方证，注意仍然是重在明理。
一、从一个胃痛病人说起
一位男性的患者，五十四岁， 11月20日来就诊的。什么病呢？患者说，我最近两个多月来脘腹胀满，经常胃疼，吃了饭以后，以及受了凉以后，这种胀满和疼痛发作会加重。吃饭比以前也少了，大便还行。舌质是淡暗的，舌苔白腻，脉是细缓的。
就这么一个病症，前面的医生给他开了附子理中汤加减，结果吃上药没效果，吃了药以后反而增加了口干咽燥。
一看这个病人身体是消瘦的，面色是偏淡的，说话声音是偏低的，老喜欢拿手捂着个肚子，舌质是淡暗的，舌苔白腻，脉细缓。这么一个病，应该是比较常见的一类脾胃病。
这一类病症我们该如何辨证？
二、辨证分析
我们先用六经辨证法，试着来辨一辨。没有发热，有畏寒，受了凉病症就加重。我们可以理解为畏寒。
无热畏寒，可以排除三阳病。那就是三阴病，那在三阴病里面，以脘腹胀满为主证，没有但欲寐，也没有厥热胜复，基本上我们可以辨为太阴病。似乎这个辨证是顺理成章的。没啥复杂的或者疑难的。
那么接下来，我们就应该治疗太阴病。
治疗太阴病怎么治呢？当温之，用四逆辈。用哪一张方呢？我们很容易想到用理中汤，或者附子理中汤。事实上前面的医生用的就是附子理中汤，但附子理中汤是无效的。
我们试着用脏腑辨证法辨一辨。这个病症是虚证还是实证呢？体瘦面淡，语低声微，纳少腹胀，脉象细缓。很明显，我们很容易辨为虚证。
那是寒证还是热证呢？喜暖、畏凉，没有明显的热象，我们也很容易辨为寒证。
病位呢？纳少腹胀，病位应该主要在中焦。
【明显的“虚寒”，我用理中汤效果却不好？】好，虚证，寒证，中焦。虚寒证，病位在中焦脾胃。
这时候我们选方的时候，也很容易想到理中汤，或者进一步说附子理中汤。
四、先扶正还是先祛邪？
那么为啥前面的医生用附子理中汤加减没效果呢？明明的一个中焦脾胃虚寒的病证，而我们使用附子理中汤加减治疗无效呢？
因为患者的舌苔是白腻苔。白腻苔提示什么呢？有湿邪。
寒邪和湿邪都属于邪实，脾胃虚弱的这个基础上，寒湿阻滞中焦。
治疗该怎么治疗呢？治疗应该是祛邪为先。先祛寒湿，畅中焦，等寒湿去了，中焦畅了我们再返回来温补。
当然有的朋友说了，理中汤里面，白术也有祛湿邪的作用。是有，但是这里面有个主次的问题。
前面的医生为啥用附子理中汤不效？因为“参术之补，有碍寒湿之行。 ”
白术虽然有祛湿邪的作用，但毕竟白术是偏补的。参术之补，有碍寒湿之行。也就说人参、白术这一类的补药用得早了，会影响到我们祛除寒湿。