诊断|头晕门诊诊断难，教你“5招”避开误诊误治椭圆囊|前庭|橘子皮|运动病|大

头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治。
头晕/眩晕与病因之间存在着复杂的关系（图1），头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。
中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血患者，在全部头晕/眩晕患者所占的比例就更少，但目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致。

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图1 头晕/眩晕与病因之间的复杂关系
如果不想误诊误治，作为神经科医生，首先要记住这“5招——3不要2要”：
不要再轻易把患者诊断为椎基底动脉供血不足（VBI）；
不要轻易把患者诊断为后循环缺血（PCI）或缺血性头晕/眩晕；
不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起；
要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值；
要认识到经颅多普勒超声（TCD）是不能诊断脑供血不足的。
为什么是这“3不要2要”呢？本文带你一一剖析。
1
观念落后，概念混乱
PCI只包括后循环短暂性脑缺血发作（TIA）与后循环脑梗死，号召不再使用VBI。VBI与PCI存在着许多不同，如图2所示：

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图2 VBI与PCI的不同之处
2
误用、滥用TCD
在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是TCD，而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断。门诊就诊的头晕/眩晕患者中，有相当一部分是做过TCD的。
患者常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容患者不相信自己有供血不足。
那么问题来了：TCD能诊断脑供血不足吗？
答案是：不能！
但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足。
更严重的是：写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话，这个技术员就不会下这样的诊断了。
临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：①血流速度增快提示脑动脉痉挛；②血流速度减慢提示脑供血不足。
血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对？这里至少模糊了三个概念：①动脉内血流速度；②动脉内血流量；③脑血流量。

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图3
血流速度不等同于通过血管的血流量：①血流速度=单位时间内红细胞流动的距离（cm/s）；②通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积（ml/s）。
在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比：①血流速度快——血流量大；②血流速度慢——血流量小。
未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量。

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图4 放置支架前后，血流速度与面积之间的关系完全不同
难道流过该动脉的血流量反而减少？其实，是因为通过血管的血流量不等同于脑血流量。一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量，脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注、磁共振成像（MRI灌注、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、正电子发射型计算机断层显像（PET）。动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降（如图5，图6所示）。

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图5

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图6
3
臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系
1
颈椎骨质增生
从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕患者中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人，颈椎-X片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。这些患者自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”
其实，颈椎骨质增生压迫椎动脉少见，且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因（如图7所示）。颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因。

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图7
2
腔梗
在门诊看头晕/眩晕患者时还经常会遇到另一个现象，患者就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”，然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。患者的意思很明白：我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。
一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。
腔梗的临床表现如下，没有一条写着单纯头晕或眩晕！
纯运动性卒中；
纯感觉性卒中；
共济失调性轻偏瘫；
感觉运动性卒中；
构音不全手笨拙综合征。
3
脑动脉狭窄
现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多患者做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释患者的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区，过分依赖辅助检查，而忽视了问诊！
总结全文：看完明白为什么是“3不要2要”了吗？最后再重复一遍：
不要再轻易把患者诊断为VBI
不要轻易把患者诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕
不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起
要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值
要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的
本文整理自首都医科大学附属北京地坛医院杜志刚教授讲座《头晕与脑供血不足的鉴别诊断》，打开“医学界医生站”，搜索标题可观看完整版讲课视频。
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