高度恶性膀胱癌患者，还有保留膀胱的希望吗？|瑞金病例 | 病例救治|肾病综合征|倩倩|郑州大

去年，老许尿频、尿急的情况越来越明显，一开始他没在意，后来无意间发现了血尿，立马去做了检查，结果显示：膀胱左侧壁占位性病变，侵犯盆腔，伴左侧肾盂、输尿管扩张积水。
【 高度恶性膀胱癌患者，还有保留膀胱的希望吗？|瑞金病例 | 病例】这个情况不乐观，当地医院无法给出理想的治疗方案，老许一家商量后，决定到上海寻求治疗。
治疗前CT表现
多番辗转，老许来到瑞金医院北部院区泌尿外科就诊，邵远主任接诊了老许，并为他安排了CTU（泌尿系统造影）增强检查，结果显示，老许的膀胱左侧的肿块很大（56*47mm），且已经侵犯到膀胱之外的盆腔血管。
为进一步明确诊断，老许又接受了诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术，术中发现，左侧输尿管附近有菜花状肿瘤，表面伴坏死，之后的病理检查显示：老许患上了浸润性高级别尿路上皮癌，肿瘤组织已经侵犯到了肌层。
以老许目前的病情，即使膀胱全部切除也不一定能完整去除肿瘤。根据既往诊疗常规，他将面临根治性全膀胱切除+尿流改道的大手术和终身腹部造口。
老许才56岁，这样的大手术会给老许的生活带来很大改变，他和家人难以接受，希望能有更好的治疗方案。
瑞金北部院区泌尿外科邵远主任、潘隽玮副主任医师、王先进和张祥主治医师等组成的治疗小组深入分析认为：老许的肿瘤巨大且恶性程度高，但主要发生在膀胱憩室内，更重要的是，他的病理检查结果显示PD-L1高表达（CPS>50），这说明老许很有可能可以从目前比较新的PD1单抗免疫治疗中获益。
邵远主任团队进行个体化精准评估后，决定先为老许进行3个疗程的新辅助化疗+免疫治疗。

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化疗+免疫治疗3个疗程后CT表现
几个月后，老许再次入院，进行CTU（泌尿系统造影）增强检查，结果显示：膀胱左侧壁憩室肿块大幅度缩小，范围约22*18mm，左侧输尿管未见明显积水扩张，左侧输尿管下段间断显影。
术前的综合治疗效果很好！综合检查和评估后，邵远主任、潘隽玮副主任医师团队决定对老许进行腹腔镜下膀胱部分切除术。
手术中，医生明确了左侧输尿管末端没有肿瘤，并成功实施了膀胱憩室肿瘤切除术+左侧输尿管再植术及左侧盆腔淋巴结清扫术，手术用时仅2小时，术后5天，老许就顺利出院。
术后病理显示，老许的切除部位已经没有肿瘤组织，这说明术前的针对性化疗+免疫治疗取得肿瘤完全控制（CR）的良好效果，避免了一次膀胱全切的手术，他今后也将获得更好的生活质量。
目前老许恢复良好，后续治疗准备继续化疗+免疫治疗方案，并定期随访。

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典型膀胱肿瘤表现：菜花样新生物
膀胱肿瘤
膀胱肿瘤是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，也是全身10大常见肿瘤之一，占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第1位。膀胱肿瘤是尿路上皮肿瘤中最常见的一种，该类肿瘤病因复杂，目前较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业性致癌剂。吸烟是目前最为肯定的尿路上皮癌的致病危险因素，吸烟可使尿路上皮癌危险率增加2～6倍。芳香族化合物的暴露发病风险约8.3倍。
血尿是最常见的临床表现，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。发现血尿的情况一定要及时就诊。检查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、泌尿系超声、膀胱镜检查、静脉尿路造影、CTU增强、盆腔MRI等，其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。
泌尿生殖肿瘤多学科整合门诊特色
瑞金医院北部院区泌尿外科联合肿瘤科、放疗科、病理科、放射科等，开展泌尿生殖肿瘤多学科整合门诊，对泌尿生殖系疑难肿瘤制定个体化、精准治疗方案。其中，尿路上皮肿瘤亚专业方向注重尿路上皮肿瘤的综合精准诊治，在尿路上皮肿瘤综合诊治方面与国内外泌尿外科重点诊疗中心接轨，主要的特色为：
1、对早期膀胱肿瘤患者采用经尿道等离子精准整块切除（En Bloc术）；
2、对高级别、浸润性、范围广的膀胱肿瘤采用微创全腹腔镜下根治性全膀胱切除术+各类尿流改道，手术时间短、患者恢复快、近远期并发症少；
3、采用尿液基细胞学结合输尿管软镜检查诊断血尿患者，早期发现肾盂、输尿管肿瘤，并用全腹膜外途径腹腔镜下根治性肾输尿管切除术+膀胱袖状切除微创手术治疗；
4、开展特定患者膀胱软镜检查，患者痛苦小、视野范围广、无盲区，大大提高诊断的阳性率；
5、强调手术前后的综合治疗、精准治疗和个体化治疗，结合最新的基因检测手段，开展各类化疗、放疗、靶向药物治疗、免疫治疗等，对于适合保膀胱的患者给予最大程度的保留膀胱功能。
撰文：王先进、韩康妮