围术期|文献速递丨麻醉苏醒期间压力支持通气与自主通气对术后肺不张的影响：一项随机对照试验 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

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译者按
压力支持通气模式已经成为现有麻醉机的标准配置模式，且在麻醉苏醒期间被广泛使用，但是该模式在预防术后肺不张方面的价值尚缺乏充分研究。
术后肺不张是手术患者最常见的肺部并发症之一，而麻醉苏醒期间（从手术结束到拔管）出现的肺不张约占术后肺不张总量的39%。压力支持通气广泛应用于ICU患者的呼吸机脱机，但少有研究将其作为麻醉苏醒期间的通气模式进行评估。本文作者比较了接受压力支持通气的患者与接受间歇人工辅助自主呼吸的患者术后肺不张的发生率。
本研究采用肺超声影像评分（图1）。共纳入100例接受腹腔镜结肠切除术或机器人辅助前列腺切除术患者，随机分配至压力支持通气组（N=50）或对照组（N=50）(图2)。麻醉苏醒期间，两组患者分别接受压力支持通气或间歇人工辅助自主呼吸。以仰卧位胸骨旁、腋前线、腋后线（纵轴）及乳头线、膈线(横轴)为标记将肺分为12个切面（图3），超声评估以下征象:肺“滑动”征、A线、B线、肺脉搏和支气管充气征。肺不张定义为：超过3个切面（约占肺表面积的25%）显示任何肺不张征象（肺不张评分大于或等于1分）。主要研究结果：PACU内肺超声诊断的术后肺不张发生率。次要研究结果：患者PACU内PaO 2 和术后48小时内Sp O 2 低于92%的发生率。
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最终97例患者被纳入分析，两组患者的一般情况详见表1。

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肺不张的发生率：压力支持通气组为33%（16/48），对照组为57%（28/49）（风险比：0.58；95%可信区间：0.35~0.91；P=0.024）。其中，肺不张最常表现为A线缺失，胸膜旁多处实变，不规则胸膜线（2分，N=64），其次是多发B线（1分，N=51），胸膜旁实变伴正常胸膜线（1分，N=19），肺“滑动”消失和肺脉出现（3分，N=2），详见表2。

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PACU内患者PaO2：压力支持组高于对照组（92±26 mmHg vs.83±13 mmHg，P=0.034）。其他指标两组患者无差异，详见表3。

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基于多元变量的post hoc敏感性分析依然支持上述研究结果，详见表4。

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结论
接受腹腔镜手术的患者在全麻苏醒期间，与间歇性人工辅助通气相比，压力支持通气能够降低术后肺不张的发生率。这可能与驱动压力有助于吸气时肺扩张、减少呼吸做功，PEEP与增加呼气末肺容积、对抗依赖肺区气道关闭有关。但由于该结果来自术后肺不张的低危患者，因此还需要对肥胖和COPD等高危患者进行后续验证研究。
评论：肺不张是全麻手术患者最常见的术后肺部并发症之一，腹腔镜手术时的气腹、特殊体位可能引发压缩性肺不张。基于这一临床现象，麻醉及相关学科医生一直在探索围术期的肺保护性通气策略。本文是目前为数不多的针对麻醉苏醒期通气策略与肺不张关系的研究，并且采用了床旁超声这一便捷、安全、敏感的评估方法，研究结果为围术期医学实践提供了新的参考。但是我们也要意识到，该研究采用肺超声计算肺不张评分时并未区分患者年龄、性别、BMI、是否罹患心血管疾病等因素，而这些因素可能对研究结果造成某些影响。因此，后续更大规模、更加精细的分层研究，有望提供更高质量的临床证据，进而不断优化围术期肺保护性通气策略，降低全麻腹腔镜手术患者术后肺部并发症。
转载来源：围术期医学论坛
内容来源：麻醉时讯
排版：刘家甫
校对：仇俊鑫