社区医院|当健康来敲门：中国式“健康守门人”，信息化助力基层健康管理王女士|女子|高跟鞋|扭伤|脚踝

脱下白大褂，穿上红马甲。社区医生走出医院、走进家庭，为社区居民提供上门健康管理服务，这样的事情正在长沙、也在全国发生着。
截至2020年底，全国社区卫生服务中心和服务站共有35365个，卫生人员64.8万人。这些像根一样深深扎进社区的基层医务人员，默默为我们的健康守门。
疫情来袭，她们冲向一线，为大众在家门口构筑起防疫战线；抵抗病魔，64.8万基层医务人员为1亿高血压患者和3500万II型糖尿病人，提供慢性病防治管理；老有所医，35365家社区医疗单位担负着1.3亿65岁及以上老人的健康管理重任……他们正在书写着关于健康的新故事。

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走街串巷的“红马甲”：“谁的话我都不听，就听钟医生的。”
深冬的长沙，空气冷冽。早上8点，钟国娟穿上家庭医生专属“红马甲”，背上随访诊疗包，从长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务中心出发，来到金色山庄小区，拜访她的“老朋友”。
几个月前，69岁的屈叔叔检查出了糖尿病。“如果不是前段时间去社区医院接种疫苗顺便做了体检，我都不知道自己得了糖尿病。”这使他成为了钟国娟“家庭医生”签约服务的对象，成为需要进行长期跟踪随访的“健康管理”患者之一。

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（钟国娟和屈叔叔在查看他的体检报告）
钟国娟说，屈叔叔是她“最听话”的病人，测血糖、吃药、饮食、锻炼……他能谨遵医嘱治疗，所以短短三个月的时间，血糖就得到了很好的控制。
“钟医生很负责，事无巨细。我经常给她发微信和打电话，她晚上很晚都会给我回复仔细解答。”屈叔叔满是感激，“现在谁的话我都不听，就听钟医生的。”
1:5000，“健康守门人”的困境
“其实我们的工作非常繁琐，像高血压、糖尿病、精神病的管理，还有核酸采样、疫苗接种……全部都是由我们社区医生来完成。”
像屈叔叔这样的签约患者，钟国娟负责的辖区内超过千名。
长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务中心主任柳树立介绍，目前该中心为18个大型社区、13万左右居民提供治病医疗、防病公卫与健康养老服务。按照中心目前专技人员100人，常驻医生26名的配置计算，每位医生平均要对5000位居民的健康管理负责。
随着社会人口老龄化加剧，以及分级诊疗政策进一步落地，“小病在社区、大病进医院、康复回社区”正在成为越来越多患者的选择，社区医生将为更多居民承担健康守护的责任。

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（长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务服务慢病管理健康中心）
基层医生不仅要能及早发现患者隐藏的重大疾患，作为卫生服务体系金字塔的基石，为常见病提供诊治、干预监控社区居民各类慢性病发展，也是他们的重要岗位职责。在钟国娟看来，“健康守门人”职责艰难而光荣。“要实实在在管理好居民的健康，把服务落到实处，说实话需要很多时间，工作任务非常繁重。”
根据国家卫生健康委发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2020年底，全国社区卫生服务中心和服务站有35365个，卫生人员64.8万人。与此同时，接受健康管理的65岁及以上老年人数12718.9万人，按照规范要求进行高血压和2型糖尿病患者健康管理分别有10912.1万人和3573.2万人。
面对如此庞大的患者体量，如何有效减轻社区医生的工作负担，基层社区医院服务如何提质增效？在湖南省，基层医疗机构展示了自己的破局实践。
一个二维码，医生工作变得“轻”起来
“原来我们随访包里带很多资料，扛着一堆东西跑。现在不需要，手机操作就可以了。”
在1月17日的迪拜世博会中国馆腾讯活动日直播上，腾讯向世界介绍了能够管理全生命周期健康的电子健康卡。作为居民的“健康身份证”，电子健康卡是医疗信息化发展的重要载体，对于促进医疗与数字化技术的融合发展，对“全社会落实预防为主”制度体系落地，起到重要推动作用。
依托于湖南省居民电子健康卡上线各级医疗机构，目前包括长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务中心在内的多家基层社区医疗机构，已经可以实现对居民健康更加智能、便捷的定制化管理。
“原来我们随访包里带很多资料，扛着一堆东西跑。现在不需要，手机操作就可以了。”钟国娟介绍，电子健康卡没有上线时，她们每次外出随访患者，都需要携带患者健康资料等，回来后还需要把患者信息录入电脑，费时又费力。有了电子健康后，医生通过用手机就可以查看患者健康档案，边采集边录入，提高工作效率的同时也减轻了医生的工作负担。

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（望月湖社区卫生服务中心医生通过公卫系统开展诊疗工作）
有了电子健康卡，让社区医生们告别了“搬家式”外出随访，靠一台手机、一块屏幕、一套系统就能把他们和患者联系起来。
电子健康卡为医生减负的同时，也为患者就医提供了诸多便捷性。患者凭借电子健康卡就可以实现从三甲到社区医院的一码通行。还可以随时查看自己的健康档案，了解自身健康情况的变化。
现在社区居民在长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务中心看病，办理挂号、住院、预约、缴费、查询等，都可以通过电子健康卡进行操作，真正实现了“线上线下”流程打通。同时，无论是帮助异地患者社区就医，还是帮助患者双向转诊，社区医生通过电子健康卡都可以帮助患者进行操作，真正让医疗资源流动起来，帮助分级诊疗落地的同时，也打通了群众的就医堵点。

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（望月湖社区卫生服务中心医生利用健康卡进行问诊）
“通过这样线上加线下的方式，医生和医院协同、整合资源，基本能满足辖区签约人口的卫生需求。”柳树立主任表示。工欲善其事，必先利其器，经过“信息化”升级的社区卫生中心服务能够更好地为社区居民健康守门。
老有所医，科技温度从“适老”展现
“健康卡给居民就医带来了非常大的便利，大家对它的依赖越来越高了。”
现在，越来越多的基层医疗机构像长沙市望月湖/银盆岭街道社区卫生服务中心一样，开始通过科技力量更好地保障居民健康。
钟国娟告诉我们，微信、电子健康卡，是她现在进行社区管理的重要帮手，然而工作过程中她却发现老年人在使用这些工具时，仍存在一些不便。最需要帮助的老年人，却不能享受智能化的便利。
“操作一下给我看看，能不能查看健康档案。”现在帮助老年人学习如何使用微信、电子健康卡，已经成为了钟国娟这样基层医生除了问诊之外，每天必不可少的工作事项。

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（钟医生教老人用电子健康卡查看体检报告）
在柳树立主任看来，想要为老年人提供更全面的健康保障服务，社区医院必须要更好地利用好数字化技术。他认为，电子健康卡具有很强的便利性，现在居民越来越依赖电子健康卡了，这是一个基层医院应当利用好的工具。通过与电子健康卡功能进一步融合，强化基层医院服务能力，未来才能全面地保障社区老年人的身体健康，才能更好地对其健康负责。
如何帮助老年人更好地使用互联网产品，帮助他们跨越数字鸿沟，让他们也能享受信息技术带来的便利，也是腾讯一直在积极思考和实践的重要工作。腾讯负责电子健康卡支持建设的产品经理介绍，聚焦老年人日常生活涉及的高频医疗事项和服务场景，腾讯也基于电子健康卡支持建设了老年版服务。一方面在功能上做了适当的简化，更简洁的页面显示，更简短的操作流程，尽量一键操作即能满足老人的使用需求；另一方面，在字体大小、界面亮度上做了一些调整，让页面更符合老年人的阅读习惯。”
2022年1月，国家卫健委等部门联合印发《关于全面加强老年健康服务工作的通知》提出，“到2025年，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到65%以上，特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率不低于80%。”
未来社区医院的社会职能将被重新定义，逐步发展为“向社区老年人提供智慧养老服务、保障老年健康”的主要阵地。可以想见，在政策的驱动和数字化的不断推进，越来越多的老年人也将享受更便捷的医疗服务。

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（患者使用电子健康卡缴费）
电子健康卡——“中国特色”新尝试
依托电子健康卡平台，基层医疗机构与三甲医院等实现了数据互通，为医联体协作方式与合作层次带来全方位提升，进一步推动了各级单位建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”科学就医秩序，从而缓解三甲医院人满为患、三长一短的痼疾。
此外，在新冠疫情肆虐的当下，全国不少省市也已通过对电子健康卡平台的管理升级，将电子健康卡与防疫健康码相互对接。通过识别个人健康二维码，实现个人防疫健康信息审查，同时还可预约查询核酸检测、疫苗接种的信息、结果等。
随着电子健康卡的不断普及和应用的不断深化，已经形成了看病就医一码通、防疫出行一键查、家庭健康一卡管的医疗健康场景全流程服务模式，形成了“中国特色”医疗健康管理方式。
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