第一附属医院|当急性心肌梗死遇见大血栓——我有利刃，力挽狂澜 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

文章插图
参赛选手：兰考第一医院刘雅丽
病例简介
26岁男性，因“突发胸痛3小时”入院。
现病史：3小时前醉酒后突发胸骨后持续性压榨样疼痛，向左肩部放射，伴出汗、呕吐，无发热、咳嗽、胸闷、晕厥。
个人史：长期吸烟饮酒史，高脂血症2年，未治疗。无高血压、糖尿病史。
体格检查：肥胖，身体质量指数（BMI）31。血压130/80 mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
心电图检查：窦性心律不齐；I、aVL、V2-V6导联ST段抬高；III、aVF导联ST段压低（图1）。

文章插图
图1. 入院8分钟首份心电图报告
其他入院检查：心梗三项：心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）0.24ng/ml，CK-MB 6.46ng/ml；肌红蛋白：219.9ng/ml；N端脑钠肽前体（NTpro-BNP）：小于50pg/ml。D-Dimer小于100 ng/ml。
入院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死Killip I级。
【 第一附属医院|当急性心肌梗死遇见大血栓——我有利刃，力挽狂澜】治疗过程：
入院诊治：即刻负荷给药（阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服；肝素4000U静脉注射），再灌注治疗给予急诊PCI。50分钟造影显示，右足位可见回旋支正常，左头位造影见前降支近端开口处完全闭塞，左前斜见右冠脉正常。选择EBU3.5到达左冠脉开口，NS导丝尝试开通前降支，导丝顺利通过前降支闭塞处，但是前降支没有血流，TIMI血栓分级5级。
根据《2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》给予血栓抽吸治疗，但效果不佳，给予冠脉给药注射用重组人尿激酶原20mg，替罗非班15ml，硝普钠200ug。冠脉给药后，患者突然出现意识丧失、四肢抽搐、心电监护提示室颤，考虑再灌注心律失常，经胸外心脏按压、200J非同步电除颤、肾上腺素0.1mg冠脉注射抢救后，患者恢复窦性心律，神志转清。造影显示，患者恢复前降支TIMI血流3级，考虑患者年轻，血栓负荷重，残余狭窄较轻，未置入支架。术后给与常规抗栓、抑制心肌重构治疗。
PCI术后患者治疗1周痊愈出院，出院口服药物阿司匹林0.1g qd，替格瑞洛90mg bid，阿托伐他汀钙20mg qd，美托洛尔47.5mg qd，依那普利10mg qd。
随访过程：患者院外1周出现间断胸部紧束不适，伴胸闷，持续数分钟可缓解，无明显规律，就诊于当地医院复查冠脉造影，显示前降支TIMI血流3级，近端斑块愈合，管腔通畅。当地医院在先前药物治疗方案基础上加用单硝酸异山梨酯20mg bid。
但2周后，患者因仍有发作性胸部不适，再次就诊于我院。考虑上述药物治疗效果不佳原因可能包括：1.冠脉微循环障碍；2.精神因素；3.冠脉血管痉挛。
结合患者心梗时血栓负荷重，曾出现无复流、近期复查冠脉造影大血管无严重狭窄等，更倾向于患者存在冠脉微循环障碍。
此次，在与患者及家属沟通后，决定在西药治疗的基础上，加用中药，采用中西医结合治疗方案。在原有药物基础上，加用麝香保心丸2粒/次，3次/日。调整治疗方案后2周，患者的胸部不适症状缓解。
诊疗体会
采用麝香保心丸的中医依据
在本例PCI术后出现微循环障碍患者的治疗中，麝香保心丸发挥了重要作用，显著缓解了患者术后存在的胸部不适症状。麝香保心丸取得的良好治疗效果，与其包含的主要成分“麝香、苏合香、蟾酥、冰片”密切相关，上述成分具有芳香温通、开通诸窍的作用，能够增加冠脉血流；而“人参、牛黄、肉桂”等成分又具有益气强心、通补兼施的作用。
麝香保心丸在介入围手术期的主要功效包括：保护血管内皮，降低“残余风险”；抑制炎症，改善易损状态；改善微循环，减少心绞痛再发；预防再狭窄，达到心肌保护的作用。
? 中西医结合治疗心血管疾病
基于麝香保心丸对于心血管疾病的疗效，《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》指出，麝香保心丸具有缓解胸痛症状，抑制急性心肌梗死患者血小板聚集，降低血脂，改善血管内皮及心功能作用，且有良好安全性；推荐麝香保心丸用于急性心肌梗死患者治疗。
《冠心病合理用药指南（第2版）》指出，麝香保心丸可显著改善血管内皮功能；具有抑制炎症，稳定斑块的作用，推荐其用于冠心病的治疗。
专家点评
郑州大学第一附属医院高艳霞教授：刘雅丽医生为我们分享了一例精彩的中西医结合治疗急性心肌梗死后冠脉微循环障碍的患者病例，紧扣本次病例比赛的主题。通过本例患者的诊治，提示我们中医中药在改善微循环和促进侧支循环建立有着独特疗效，尤其麝香保心丸，多靶点、多机制治疗冠心病，疗效确切，值得临床借鉴。
为了切实规范、提高我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目。
铸就心的长城?2021冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营在全国范围内收集到300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过层层比赛及选拔，最终，来自广东、河南、河北、山东、湖北、重庆的6位临床医生脱颖而出，参与了全国总决赛（县域级）。12月18日，全国总决赛在河南郑州隆重举行，活动以线上联合线下的形式举办，近6000位心血管领域的专家学者观看参与了本次活动。

文章插图
总决赛邀请海军军医大学附属长征医院吴宗贵教授担任名誉主席，河南中医药大学第一附属医院刘新灿教授及阜外华中心血管病医院李牧蔚教授担任大会主席。专家们表示，“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目是集医疗机构、学术组织、企业和媒体为一体的综合学术活动平台，通过全国范围内的病例分享、交流及研讨，对临床医生间相互取长补短、精进诊疗发挥重要作用，也将推动我国冠心病防治水平更上一层楼。

文章插图
河南中医药大学第一附属医院苏慧敏教授、郑州大学第一附属医院高艳霞教授、郑州大学第二附属医院赵玉兰教授、阜外华中心血管病医院王现青教授、河南中医药大学第二附属医院黄斌教授以及郑州大学第二附属医院张辉教授担任评委，对6位参赛选手的精彩表现予以综合打分及点评。

文章插图
经过激烈比拼，兰考第一医院刘雅丽医生夺得本次病例演讲总决赛冠军，重庆市垫江县人民医院杨华明医生及广州市荔湾区逢源街社区卫生服务中心彭思颖医生荣获二等奖，阜城县人民医院宋伟伟医生、济南市历城区人民医院高广龙医生以及鄂州市中心医院姜小瑞医生获得三等奖。阜城县人民医院宋伟伟医生荣获最佳人气奖。
“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目从2016年启动至今，已经成功举办6届，共吸引了5000多位临床医生的积极参与，为广大医生提供了学习、分享及交流的平台，通过学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中获得真知，提高临床诊疗逻辑思维能力，树立诊疗信心并规范诊疗方案，同时增进医生们对麝香保心丸等心血管中成药的认识。未来，期待有更多临床医生参与活动，覆盖更多不同地区及级别的医院，更好地助力中青年医生的成长及发