住院日|秦永方：DRG/DIP赋能医院“提质增效” 就诊|采样|门诊|疫情|医疗机构

秦永方：誉方医管创始人兼顾问
医保“保民基金的有限性，伴随着人口老龄化加速，医疗消费需求提升，医院对收入的驱动，三者之间的矛盾日益突出，传统的“按项目后付费”的医保结算模式挑战倍增， DRG/DIP支付方式改革大势所趋，DRG/DIP的对医院带来的冲击“不可小觑”，倒逼医院向“提质增效”，赋能医院高质量发展。
1、DRG/DIP 支付原理
DRG/DIP支付方式与按项目付费不同，按项目付费是，医保部门根据项目的多少乘以单价后加总的额度，按照报销比例给医院补偿医疗服务成本，激发医院只有多提供医疗项目才能多收入的冲动，导致医疗费用增幅增长过快，医保基金“穿底风险”大增。DRG/DIP支付方式采取“预付费”，改变了按照项目付费方式，通过打包定价预先确定了支付标准，如果医院的实际费用超出这个支付标准，超过部分医院就要自己消化，结余作为医院的收益。
DRG/DIP是基于区域医保住院经费总预算，经过测算后确定病组的支付结算标准，是基于区域内所有医疗机构前三年病种平均住院医疗费用情况，按照DRG/DIP分组规则，测算DRG支付结算的费率或点数，测算DIP分值。
病种平均住院医疗费用的测算，是计算DRG/DIP权重的关键，因为是平均数，各个医疗机构就会有高于平均和低于平均水平，病种医疗费用高于DRG/DIP结算水平的，医院成本就大，低于DRG/DIP结算水平的，医院就会有额外的收益，引导医院控制增收冲动，主动降低医疗费用。
2、DRG/DIP“内部人竞争控制”机理剖析
DRG/DIP是基于区域医保住院经费总预算，经过测算后确定病组的支付结算标准，在DRG/DIP支付结算是区域内医疗机构一盘棋，不在明确各机构的医保预算总额，区域住院医保预算总额是一个“基金池”。引入内部市场竞争机制，激发各个医疗机构在这个“基金池”中“靠本事”抢“饭吃”，对于医院来说就会成为难题，多看病也不是，少看病也不是，多看病可能会降低点值，少看病可能没饭吃。通过DRG/DIP区域预算总额控制，区域内医疗机构住院患者越多，“摊薄”点数/分值单价，确保了医保基金“不穿底”，同时也不怕患者没有医院收治，缓解了医院推诿患者的难题。同时也激发了各机构内部相互监督，防范不规则竞争，把“内部人竞争控制”原理发挥到极致。
虽然说DRG/DIP引入了机构系数或成本系数调剂，但是对于同级别医院同样的系数，DRG/DIP支付对同级别的医院带来的“危与机”不同而语，“强者越强、弱者越弱”对医院挑战无比。DRG/DIP为什么会出现“强者越强、弱者越弱”，主要是DRG/DIP基于“价值医疗”，医疗技术服务能力强的医院获得病种分值就高收入就高，成本管理水平高的医院通过成本节省就可以获得较好的收入，会在DRG/DIP支付模式下出现“强者越强”现象，放大了进一步的“虹吸效益”，患者会更多，优秀的医务人员会更加聚集，医院会更加扩张。相反，医疗服务能力弱，成本管理水平差的医院，就会在DRG/DIP支付模式下出现“弱者越弱”现象，医院吸引人才或患者的竞争优势更加处于“弱势”，可持续运转将会出现难题。
【 住院日|秦永方：DRG/DIP赋能医院“提质增效”】 3、医院“提质增效”绩效激励“秘籍”
面对医改世界性难题，世上本来没有“十全十美”医保支付结算方式，所以说，DRG/DIP不是“完美”支付方式，但是对于控制医疗费用增长是非常有效的工具，但是也要看到，DRG/DIP支付的过渡发挥“内部人竞争控制”的不足，放开各家医疗机构医保基金总额管理，防止对分级诊疗带来的更大的“伤害”和“冲击”。
DRG/DIP还有一个难题，就是与医共体打包付费的关系，一些地方医保支付推行医共体打包，只对“区域内”使用的医保基金打包，对外转的不打包，导致外转率越高，使用医保基金额度越大，较少的人群和病种，使用了较大份额的额度，反而挤压了区域内的医保额度。
无论如何，DRG/DIP是目前控费的最佳工具，是大势所趋所逼，对于医院来说，需要面对和适应，增强“危机”意识，加强病种精益运营管理，向管理要效益，向技术服务能力提升要效益，绩效激励“更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，更加强化提质增效”，，促进医院改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展。
（1）提质激励
提高医疗服务能力是关键，对CMI、RW、DIP高分值的病种进行加大激励，促进学科建设，在拥有住院患者合理保有量的前提下，推动病种结构调整，促进医务人员提升医疗服务技术，在竞争中获得优势。
（2）增效激励
增效的前提有三，一是需要较高的床位使用率，床位使用率提高的前提是增量，不是靠延长住院日获得医疗收入，DRG/DIP支付下，较长的住院日将会变成医院成本，绩效考核是缩短平均住院日；二是加强病种成本控制提高病种收益，开展病种与收入、成本、盈亏核算，采取不同的激励措施，对符合医院功能定位的病种高激励，对不符合医院功能定位的病种低激励；三是资源的合理性配置，从人力资源配置、医疗设备配置、空间配置方面精打细算，降低资源配置成本，提高工作效率，增加医疗盈余，提高医务人员待遇。
总之，随着DRG/DIP的全面推行实施，三年行动计划留给医院的时间不多，医院要把“压力”变成“动力”，化“危”为“机”，下苦功和硬功，转变目前医院大收大支的“粗放式”管理，精细化到病种运营管理，走内涵质量效益型高质量发展之路，才是医院永续发展的“真谛”。