pve|肝癌5年等来了医学的进步，他说：人在，日子就会越来越好西安急救中心|患者|西安医学院

来源：上海东方肝胆外科医院
作者：伍路
当我们告诉一名病人，你的肿瘤不适合切除时，我们在谈论些什么？
常常觉得，作为一名医生，自己有点矛盾。一方面，提供尽可能专业、理性的服务，是我唯一的执业目标；另一方面，我时常陷入一种热血的状态，希望穷尽所有手段，获得超出预期的治疗结果。
2016年5月中旬，我见到了老江。他是一名典型的湖北中年男性形象（45岁），中等身材（173公分），体型适中（50公斤）。家里有一儿一女。女儿是武汉一所大学毕业，刚参加工作。儿子在读大学，已保研。儿女上的学校都很好。老江夫妻供两个小孩读完大学，算是看到了胜利的曙光。如病人妻子所讲，“辛苦一辈子，刚到开始享福的时候”。在我们湖北的小县城或者小镇上，这样的家庭很常见。
老江当时的病情概括如下：有慢性乙型肝炎病史、但没有治疗过。2016年5月初外院腹部增强CT诊断右肝巨大肝癌（15公分）伴左侧子灶，认为无法手术切除。病人和家属都不愿意放弃，到我们医院就诊。5月20日我院肝脏增强磁共振考虑“左肝子灶”实际上是左肝血管瘤。遂收住院，拟手术切除。

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确实是巨大肝癌，累及右半肝和左内叶。完整切除肿瘤需要做标准的肝右三叶切除术，才有希望达到根治性切除的目的。由于肿瘤负荷的原因，肝移植术和局部消融明确不合适。肝右三叶切除术又叫极量肝切除，切除的肝脏体积常高达85%。顾名思义，术中任何一点额外的肝脏损失，就可能带来剩余肝脏体积不足、肝功能衰竭的后果。这种手术有点像走钢丝，术中术后稍有不顺利，病人就可能把命撂在医院里。
该谈的都谈了。谈到最后，归结为一个问题，“如果是医生的家人，会怎么选”。我告诉她，就算是我的家人，我也不敢说一定会拍板做这个手术。医生的思维方式有点像围棋棋手，即“未虑胜，先虑败”。假设做完右三叶切除术后发生肝衰，怎么办？很可能要做挽救性肝移植。那时会涉及到高额的费用和能否快速匹配到肝源的巨大压力。有什么办法可以降低术后肝衰的概率呢？比较成熟的办法之一是通过门静脉栓塞术（PVE）栓塞门静脉右支，诱使肝左外叶快速增大。同时栓塞肿瘤供血动脉（TACE）抑制肿瘤生长。这不是一个完美的办法，在等待肝左外叶长大的过程中，肿瘤可能发生转移，丧失手术机会。
经过几天的考虑，老江一家拒绝了一期手术切除，决定采取PVE术和TACE术来博取一个相对安全的根治性肝切除术的机会。
老江的门静脉存在解剖变异，门静脉的左内叶支和门静脉右支共干。这样要栓塞的门静脉支特别粗大。因此我们采取了分步栓塞的办法。PVE术后肝左外叶体积从350ml增加到600ml，肿瘤也没有发展。

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△门静脉的左内叶支和门静脉右支共干

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△PVE术后
万事俱备，我们向手术室要了个正台，由阎振林教授亲自主刀。从2016年8月13日上午9点开始，直到下午4点结束，做了一个标准的肝右三叶切除术。术后阎振林教授疲倦又满足的讲“开这种大手术真是累得医生折寿”。大家都笑了，每个人都能听出他话里高兴和自豪的职业满足感。
术后三天左右出现了少量的胆漏、肝创面感染。我叫了超声，在超声引导下往肝创面放了引流管。我搬个小凳子坐在病人床边，拿甲硝唑反复冲洗，直到清洗液清亮。每天上午冲洗一次，下午冲洗一次，三天后肝创面长好了。术后第七天病人顺利出院。
病理显示，大肝癌周边有多枚子灶。这些子灶肉眼是看不到的。如果做一期肝切除，术者难免会存一点多保留肝脏的意图，很可能就会有部分小瘤灶成为漏网之鱼。
术后一个月时复查各项指标都很好。我认为我们做了一个正确的临床决策。很庆幸我们选择了这个手术方案。
这种有挑战性的手术是很花精力的，有点超出我们的承受能力范围了。但作为医生，很难对可以提高疗效的办法选择漠视。当病人给予信任时，医生常常会一头扎进去，克服一个个微小的困难，以期取得超出预期的疗效。
最开始开展PVE、ALPPS这些桥梁式术式时，医院内部有过不同声音，认为不应该让这些手术难度大、风险高的病人占据过多精力。把有限的医疗资源拿来治疗更早期的肝癌病人，更加符合成本-效益学的原则。这个争议在我院嘉定院区开始运营后戛然而止。我们的医疗资源一下子扩张了两倍。人力、物力都允许我们做更多有挑战性的工作。
术后四年内总体有惊无险。肝脏磁共振看到过一个可疑小病灶影，MRCP看到胆总管内可疑占位，后来都被证伪了。我给老江设计的复查方案是每三个月做一次肝脏磁共振，每半年做一次胸部CT。
这四年里老江的生活发生很多改变。儿子参加了工作，去了著名的“鹅厂”。老江办病退后，自己去广东做点小生意。老江一家很符合我们湖北省劳务输出大省的定位。
2019年，老江肺内出现了一个半公分的小结节，性质不清。肝内没有复发病灶。多学科会诊后给的意见是缩短复查时间，改为每3个月复查一次。彼时我在美国进修，我们通过微信详细讨论了肺部结节的处理思路。老江一家采纳了这个意见。
2020年农历新年前一周，老江过来我的门诊复查，这次老江的儿子陪他来的。肺部结节稍微增大，异常凝血酶原继续升高。PET-CT证实肺部结节是转移瘤。肝内没有复发灶。
我们计划春节后对肺转移瘤做治疗。没想到老江回老家后，影响全世界的COVID-19爆发了。疫情期间治疗不便，老江开始吃索拉菲尼，手足反应太重而停药。四月份疫情缓解，老江过来做了放疗。复查后肺转移瘤缩小至1/3，肿瘤标记物降到正常水平。
2021年8月底，仑伐替尼进了医保。我第一时间告诉老江，让他去当地医院开了仑伐替尼。
这五年时间，老江不仅积累了“积粮防饥”的物质基础，也等来了新的药物。
讨论完复查结果，我和老江拉了会家常。老江的表兄弟，也查出来肝癌，瘤子不大，当地医院建议开刀，但他没有接受。半年左右肿瘤进展去世了。
我没有见到该名病人的资料，不好置评。就问他有何感想？老江告诉我，人在，日子就会越来越好。病退之后，老江领上了退休金。随着异地转诊、医保支付范围扩大，看病的开销变小了。手术后老江很快恢复了工作，收入稳定。家里两个小孩，都工作自立了。现在有钱、有时间、有药，老江对未来很有信心。
我很受触动。出于行医和临床科研多年养成的习惯，我通常用已有的循证医学证据或经验来做临床决策。老江的话提醒了我，我们的时代是一个科技高速发展的时代，要用发展的眼光来思考问题。
2016年是肝癌的变局之年。PD-1和仑伐替尼在肝癌上的初步数据都很亮眼，隐现曙光。但彼时我仍想不到，我们在短短五年间，得到PD-1、PD-L1、仑伐替尼、多纳非尼等肝癌新药，然后迎来国产替代和集中采购带来的亲民低价。
时间真的是医生和病人最好的朋友。
当我们谈论肝癌根治性切除时，我们谈的实际上是一个类似于“戴维斯双击”的生存获益。病人建立了慢病管理意识。通过抗病毒治疗、戒酒、健康饮食保护肝脏、延迟肿瘤复发。通过定期复查，及时发现肿瘤复发。初诊时的中晚期肝癌，复发时可能是早期肝癌。这五年里，国家、社会、家庭和个人都在进步。多了五年，等到了新药，等到了降价，是赶上了社会和医学的好时候。
【 pve|肝癌5年等来了医学的进步，他说：人在，日子就会越来越好】这篇文字是对第二名老病人、老朋友的故事纪念（征得病人及家属同意）。