内窥镜|只有盲人和近视，才能劝阻泌尿科医生不要体验仰卧位PCNL? 特需医疗部|袁芃|中国医学科学

Eur Urol Open Sci. 2022 Jan; 35: 1–3.
Published online 2021 Nov 17. doi: 10.1016/j.euros.2021.10.005
PMCID: PMC8605045
PMID: 34825227
Percutaneous Nephrolithotomy: Which Position? Supine Position!
Guido Giusti,? Maria P. Pavia, Luis Rico, and Silvia Proietti
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经皮肾镜取石术：哪个位置？仰卧位！
经皮肾镜取石术（PCNL）是在20世纪80年代初为俯卧位的患者开发的，因为在这个开创性的时代，泌尿科医生害怕损伤结肠，这是PCNL最可怕的并发症之一]。几十年来，这一理论被不加批判地假设为一种假设，因此俯卧位被认为是预防结肠穿孔的唯一安全方法。毫无疑问，当时没有计算机断层扫描（CT）或超声检查意味着不可能识别皮肤和肾脏之间的插合器官，因此在很大程度上证明了关于患者定位的直观方法。
此后，随着CT成像的出现，由于Valdivia-Uria的直觉，这一假设受到质疑，他是第一个证明PCNL可以在仰卧位进行，具有相似的结果和并发症发生率，但在人体工程学和麻醉学管理方面具有明显的优势。随着术前CT影像学的传播，与历史上的想法相反，结果显示仰卧位后结肠的发生率低于俯卧位（1.9% vs 10%，完全抛开了仰卧位结肠损伤风险高于俯卧位PCNL的想法。
在麻醉学管理方面，仰卧位肯定比俯卧儿PCNL具有一些优势，包括更好的心血管和气道控制，特别是在紧急情况下，中枢和周围神经系统受伤的风险较小，并且由于缺乏下腔静脉压迫，血栓栓塞的风险较低。
此外，与俯卧卧位相比，仰卧位无疑更符合人体工程学，手术室人员的劳动更少，这一优势在肥胖患者中更为明显。事实上，手术位置和患者悬垂在整个过程中都是相同的，不需要剧烈翻转患者（图 1).

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图 1朱斯蒂修改了瓦尔迪维亚-加尔达考的位置。
所有这些仰卧位的小细节都传达了显着缩短的手术时间，正如文献中已经证明的那样。另一个肯定有利于仰卧位的点是，仰卧位的上盏通过下盏的内镜可达性明显高于俯卧位PCNL（80% vs 20%） (图 2)。这一发现在迷你PCNL中特别有用，对于迷你PCNL，上盏中片段的逆向脉冲不能依赖于不适合这些较小的Amplatz鞘的软镜。

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图 2 上极向下盏方向，在仰卧位使用刚性肾镜。
在仰卧位，Amplatz 鞘的略微向下方向可更好地排出液体，从而自发排出碎石术期间产生的结石碎片。一方面，这可能导致仰卧位的肾内压降低，尽管尚未报道有关此问题的比较研究。另一方面，这种通过重力连续和自发的液体排空使收集系统大部分空虚甚至倒塌，这有时可能会损害肾脏的导航，特别是对于新一代组合碎石机。
值得注意的是，人体工程学也有利于仰卧位：由于进入的方向，仪器和C臂之间没有冲突，因此在手术过程中永远不需要C臂进出手术区域的烦人运动。此外，外科医生可以在坐下时舒适地工作，从而可以避免由于长时间站立在不舒服的位置而引起的背部压力，这是俯卧PCNL所必需的。
【 内窥镜|只有盲人和近视，才能劝阻泌尿科医生不要体验仰卧位PCNL?】最重要的是，仰卧位有助于执行具有挑战性的内窥镜联合肾内手术和同时进行双侧内窥镜手术，这可以被认为是这种创新姿势的典型应用。此外，放射危害也减少了，因为外科医生的手从不直接在X射线束下，就像在俯卧位穿刺期间发生的那样。
然而，仰卧位也有一些缺点。其中最重要的是肾脏的过度活动。在一些患者中，特别是苗条的患者，肾脏的过度活动确实很重要，如果操作不当，穿刺和最重要的是扩张，确实要求很高且危险。
此外，仰卧位的一个不可忽视的缺点是经皮道的长度更大。这取决于穿刺更侧向的事实，并且与腹壁的关系不同。更长的扩增鞘和刚性肾镜可以克服这一限制。然而，从有效性和安全性的角度来看，已经广泛表明仰卧位和俯卧位PCNL是等效的。因此，考虑到上面列出的优点，为什么仰卧位PCNL在全球只有20%的病例中仍然有效？许多有经验的外科医生不太愿意接受仰卧位，因为他们担心这种根本性的变化可能会很麻烦，并可能在学习过程中影响手术结果。Sofer等人反驳了这一观点，表明改变位置并不具有挑战性，学习曲线很短，很快就会产生类似甚至更好的结果。
话虽如此，我们的信念是仰卧PCNL的优点显然大于缺点，这将很快受到全球大多数泌尿科医生的赞赏，尤其是年轻的泌尿科医生。理想的情况是能够在两个位置执行PCNL，并且在少数情况下回到俯卧位，其中出于解剖学原因，仰卧位是禁忌的。如果不是这种情况，也许有人可以向读者解释为什么，据我们所知，没有泌尿科医生在从仰卧位开始后决定回到俯卧位。很快，PCNL的发展将与现代田径运动中的跳高平行，Yashchenko腹侧技术曾经被认为是唯一可能的方法，但最终已被放弃，转而支持Fosbury仰卧技术。
只有盲人和近视才能劝阻泌尿科医生不要体验仰卧位的明显优势。
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