冠心病|一例特殊的心力衰竭病例分享全员|检测|新冠肺炎|河南|许昌

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华中科技大学同济医学院附属同济医院李宗哲
病例简介男性，36岁，“间断胸痛胸闷3年，加重伴水肿1月”入院。
现病史：患者3年前活动后出现胸骨后钝痛，伴胸闷，持续数分钟，休息后好转，不伴发热、咳嗽、咳痰，不伴恶心、呕吐、烧心，不伴头晕、头痛，患者未重视。该症状3年来反复出现，性质类似，多在运动后出现，发作频率逐渐增加，持续时间有所延长，患者未行特殊处理。近一月来，患者症状加重，胸痛胸闷加剧，有时稍动即喘，伴夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢水肿。
既往史：既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：吸烟史10余年，平均每日20支，戒烟2年；否认酗酒史。
家族史：父母为表兄妹近亲结婚，否认心血管病家族史，否认猝死家族史。
体格检查：脉搏105次/分，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，叩诊心界左下扩大，心率115次/分，心音低钝，S1强弱不等，心律绝对不齐，心尖可闻及收缩期3/6级喷射样杂音，腹平软，双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：肾功能：肌酐135 μmol/L ↑ ，尿蛋白662 μmol/L ↑；高敏心肌肌钙蛋白Ⅰ655.7 pg/ml ↑；N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）8802 pg/ml ↑ 。
心电图：心室率140次/分，心房颤动，不完全右束支传导阻滞，ST-T改变。

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图1. 12导联心电图
心脏彩超：全心增大并左室收缩功能减低。左心室增大（7.3 cm），左房增大（4.3×4.9×7.6 cm），右房（4.5×6.5 cm），右室增大（5.5 cm）；左心功能射血分数（EF）值25%。
冠脉造影：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）均未见明显异常，冠脉内血流缓慢。

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图2a+b. 冠脉造影结果
考虑诊断：扩张型心肌病；慢性心力衰竭急性加重；持续性心房颤动；高尿酸血症；慢性肾功能不全。
诊疗方案：患者拒绝心脏移植，故给予患者药物保守治疗。采用“心衰金三角”治疗心衰，具体用药为培哚普利4mg qd，美托洛尔23.75mg qd，螺内酯20mg qd，呋塞米20mg qd。地高辛0.125mg qd控制血压；曲美他嗪35mg bid，辅酶Q10 10mg tid营养心肌；华法林3mg qd抗凝；非布司他20mg qd降尿酸，贝前列素钠40mg tid护肾。
患者出院后随访3个月，但仍有反复间断的胸痛。经进一步分析，患者冠脉造影显示冠脉内慢血流，ECG显示广泛导联ST-T改变，且患者有多年吸烟史，考虑患者存在微循环障碍的可能性较大。
目前针对冠脉微循环障碍的常用治疗药物选择包括钙离子拮抗剂地尔硫卓、钾离子通道开放剂尼可地尔以及中成药麝香保心丸。考虑患者存在心衰，给患者加用尼可地尔5 mg tid，但患者出现头痛无法耐受，后换用麝香保心丸2粒tid，患者胸痛症状得到显著改善。
诊疗体会【 冠心病|一例特殊的心力衰竭病例分享】世界首次报道：常染色体隐性遗传模式的PLN突变导致的扩张型心肌病
本例患者为年轻患者，排除了高血压、动脉狭窄、先天性心脏病、肺血管疾病、冠心病等可以继发心脏扩大和心衰的病因，考虑特发性/家族性扩张型心肌病（DCM），遗传性致病因素可能性大，对患者行基因诊断。患者父母为近亲结婚，经家系分析及基因诊断，患者PLN基因突变，导致Phospholamban受磷蛋白（52-氨基酸跨膜蛋白，调节细胞内Ca2+稳态浓度）异常，会导致常染色体显性扩张型心肌病（DCM）或肥厚型心肌病（HCM）。

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图3. 患者家系分析
但经家族史及家系分析，本例患者家系中多位杂合突变携带者的表型完全正常，并未出现文献中所述杂合PLN突变导致的HCM或DCM。经过进一步分析，团队发现，体内有功能的PLN是五聚体，通常杂合PLN的突变机制为“dominant-negative-effect”（显性负模式），突变的单体PLN会导致五聚体不稳定。但是，本例中，因导致PLN基因突变的碱基位置太靠前，导致无法形成毒性单体，因而只能造成“haploinsufficiency”（单倍剂量不足），无法造成“dominant-negative-effect”，所以形成了本例家系特殊的常染色体隐性致病模式。
麝香保心丸有效治疗冠脉微循环障碍
患者冠脉造影显示冠脉内血流缓慢，随访过程中仍然存在反复胸痛，考虑存在微循环障碍。而对于改善冠脉微循环障碍，“多靶点、多作用机制”的麝香保心丸具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症以及促进治疗性血管新生等作用，循证证据显示其能够加快增加冠状动脉慢血流患者的血流速度，改善内皮功能。同时，《心力衰竭合理用药指南（第2版）》也推荐使用麝香保心丸治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭，而本例患者的治疗经过也印证了西药基础上加用麝香保心丸能够改善患者的临床症状。
专家点评山东省立医院宋尚明教授：李宗哲医生分享的病例紧扣本次会议的主题，同时也提示大家，在临床工作中要“知其然，知其所以然”。本例患者患遗传性扩张型心肌病，李医生通过对家族史以及家系图的分析，探明了特殊的PLN常染色体隐性致病模式。同时，对于患者微循环障碍的治疗，麝香保心丸的引入恰如其分，治疗效果也充分体现了麝香保心丸的良好治疗效果，值得临床借鉴。但是，对于本例患者的后续随访，仅报道了3个月的随访情况，希望今后能持续随访追踪。
链接为了切实规范、提高我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目。
铸就心的长城?2021冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营在全国范围内征集到300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过层层比赛及选拔，最终，来自广东、河北、河南、湖北、广西、山东的6位临床医生脱颖而出，在2021年12月4日的全国总决赛上进行了精彩的病例演讲及心电图挑战比拼。本次总决赛以线上联合线下的形式举办，近6000位心血管领域的专家学者观看参与了本次活动。

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总决赛邀请山东大学齐鲁医院高海青教授担任主席，还邀请中国医师协会中西医结合医师分会总干事、中国中医科学院西苑医院刘龙涛教授作为特别嘉宾。专家们表示，“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目是集医疗机构、学术组织、企业媒体和临床医生为一体的综合学术活动平台，通过全国范围内的分享、交流及研讨，对临床医生间相互取长补短、精进诊疗发挥重要作用，也将推动我国冠心病防治水平更上一层楼。

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临沂市中医医院刘新宇教授及临沂市人民医院侯子山教授分别作为病例演讲环节及心电图比拼环节主持人，山东大学齐鲁医院青岛分院葛志明教授、山东大学齐鲁医院纪求尚教授、山东大学齐鲁医院李大庆教授、山东省立医院宋尚明教授、青岛大学附属医院辛辉教授以及山东省立医院赵鹏教授担任评委，对6位参赛选手的精彩表现予以综合打分及点评。

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经过激烈比拼，胜利油田中心医院葛传军医生夺得本次病例演讲总决赛冠军，华中科技大学同济医学院附属同济医院李宗哲医生及广州中医药大学第一附属医院褚庆民医生荣获二等奖，河北医科大学第二医院张晓丹医生、鹤壁市人民医院陈奕菲医生及桂林市人民医院谢周妮医生获得三等奖。在心电图大比武环节，河北医科大学第二医院张晓丹医生通过精湛的心电图识读能力荣获优胜奖。
“冠心病中西医结合诊疗逻辑思维训练营”项目从2016年启动至今，已成功举办6届，共吸引5000多位临床医生的积极参与，为广大医生提供了学习、分享及交流的平台，通过学术和临床诊疗经验交流，以中西医结合理论作为基础，以临床病例的诊治实践为重点，使广大基层医生从临床实践中获得真知，提高临床诊疗逻辑思维能力，树立诊疗信心并规范诊疗方案，同时增进医生们对麝香保心丸等心血管中成药的认识。未来，期待有更多临床医生参与活动，覆盖更多不同地区及级别的医院，更好地助力中青年医生的成长及发展。