共识|叶酸并非越多越好！如何补充才是“恰到好处”？咽痛|医生|幼儿|大伙儿|李志勇

作者：衣晓峰娄奇
叶酸作为一种B族维生素，最早是从菠菜叶中提取出来的，故称叶酸。这一药物在临床上主要用来纠正各种原因所致的叶酸缺乏症，妊娠期、哺乳期妇女的预防性给药；长期补充叶酸也有助于防范高血压、脑卒中等心脑血管疾病的“偷袭”。现阶段，针对叶酸的科研报告层出不穷，但研究质量和结果参差不齐，致使叶酸缺乏的筛查与预防、补充叶酸的适应人群、时机、剂量与疗程等内容始终没有形成统一标准和规范，给临床使用叶酸带来了困扰。
对此，中国心衰中心联盟主席、哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科终身教授李为民在结合解读一项《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》（由中国医药教育协会临床合理用药专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会等8家权威学术组织和机构共同编写）时，对叶酸的合理补充与相关疾病发生、发展关系，以及在临床中如何合理应用提出了循证依据和参考意见。

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叶酸服用宜在饭后半小时李为民教授认为，叶酸的服法要按《共识》关于叶酸状况评价推荐意见执行。这是因为叶酸对胃部有刺激作用，若在饭前服用，很可能带来胃部不适，影响食欲，所以早饭后半小时服药为好。叶酸口服后主要是在空肠近端吸收，半小时至1小时后可达到血药峰浓度。血清叶酸和红细胞叶酸是评价临床叶酸缺乏或不足的特异性指标。血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平大于13微摩尔/升是评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标。
烹饪不当，造成叶酸流失《共识》强调，平衡膳食是改善叶酸营养状况的首选措施。人体自己不能合成叶酸，只能从食物中摄取。李为民介绍，含叶酸的食物有很多，包括绿叶蔬菜、豆制品、动物肝脏、瘦肉、蛋类。叶酸遇光、遇热容易失去活性，所以人体真正从食物中获取的叶酸并不多。如蔬菜储存2-3天，叶酸损失可达50-70%；煲汤等烹饪方法会使叶酸损失50-95%；盐水浸泡过的蔬菜，叶酸损失更多。这就提示人们，应尽量改变烹制习惯，尽可能减少叶酸流失。
精准掌握叶酸的安全剂量对于叶酸缺乏高危人群和特殊人群，可进一步采取叶酸补充或强化食物等措施，以有效改善叶酸营养状况。李为民教授告诫，不可盲目对叶酸夸大或神化，临床应用需科学规范，恰到好处。一般人群叶酸补充的有效且安全剂量为0.4-1.0毫克/日。长期大剂量（大于1毫克/日）补充叶酸有可能产生健康风险，如增加结直肠癌、前列腺癌等肿瘤的发生概率，掩盖维生素B12缺乏早期表现，加重神经系统退行性病变，与其他药物相互干扰，以及影响锌和叶酸的吸收率，并导致免疫力的“滑坡”等。
备孕及孕产期应如何使用依据《共识》，备孕、孕早期妇女，若无高危因素者，李为民教授建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.4毫克/日或0.8毫克/日，直至妊娠满3个月。针对存在以下情况的妇女，如居住在北方地区（特别是北方农村地区）、新鲜蔬菜和水果食用量少、血液叶酸水平低、备孕时间短，可酌情增补叶酸剂量或延长孕前增补时间。
特殊备孕群体增补有要领对于备孕、孕早期中的特殊人群，如夫妻一方患胎儿神经管畸形，或男女方既往有神经管畸形生育史，李为民建议备孕妇女从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4毫克/日，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5毫克/日。患先天性疾病或有家族史，患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，正在服用容易增大胎儿神经管畸形发生风险药物的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8-1.0毫克/日，直至妊娠满3个月。对高血同型半胱氨酸（Hcy）血症的妇女，建议增补叶酸至少5毫克/日，且在Hcy水平降至正常之后再受孕，并需要持续增补叶酸5毫克/日，直至妊娠满3个月。而对孕中、晚期和哺乳期妇女，除经常摄入富含叶酸的食物外，可继续增补叶酸0.4毫克/日。
叶酸有助减轻心血管事件尽管现有的循证医学证据尚不足以证明补充叶酸可以降低心血管事件的突发风险，但叶酸水平下降所致的Hcy水平升高，仍是心血管疾病的危险因素。李为民教授建议说，对伴有高血压的高Hcy病人，为降低首次脑卒中发生风险，可采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂。但仅依靠单一补充叶酸，仍然有约50%的高Hcy病例无法达标。每日服用0.8毫克叶酸或联合服用维生素B12可达到最佳的降低Hcy水平的效果。李教授推荐每天1000毫克天然甜菜碱、0.8毫克叶酸、2. 8毫克维生素B2、2.8毫克维生素B6及4.8微克维生素B12的降Hcy方案。
对降低卒中风险效果肯定根据《共识》，李为民教授建议说，对于单纯高Hcy患者，为降低首次卒中发生风险，可考虑补充叶酸0.8毫克/日，也可以采叶酸联合维生素B6、维生素B12用药治疗；对近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作，且Hcy水平轻度到中度升高的病人，可考虑联用叶酸、维生素B6、维生素B12降低脑卒中复发风险。本《共识》的一项荟萃分析显示，每日服用≤0.8毫克叶酸的患者，其脑卒中发生率显著降低；而每日服用＞0.8毫克叶酸的病人，其脑卒中发生率无显著改观，提示0.8毫克叶酸可能获益更多。
李为民教授总结指出，人体叶酸缺乏可能带来不同的健康风险，我国人群对补充叶酸仍存在错误认识或误区，经常让人无所适从。上述《共识》基于现有研究证据，针对临床叶酸缺乏的筛查与预防及补充叶酸的适应人群、时机、剂量与疗程、联合用药等进行了统一和规范，通过多学科专家的研讨和大量循证医学证据的筛选，总结补充叶酸的推荐建议，未来随着研究的不断深入和更多证据的产生，相信人们对叶酸将有更深刻的认知，对其使用也将更加科学、合理和精准。
李为民教授简介
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哈尔滨医科大学附属第一医院主任医师，二级教授，博士生导师，龙江名医。
【 共识|叶酸并非越多越好！如何补充才是“恰到好处”？】现为哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长、哈医大一院心血管病医院名誉院长，终身教授，享受国务院特殊津贴，国家卫生健康委（原卫生部）有突出贡献专家。兼任中国心衰中心联盟主席，中国老年心血管防治联盟副主委，中国老年医学会高血压分会副会长，美国心脏病学院院士（FACC）。