引导|PCNL 的通路：越小越好？张燕霞|周扬亮|队员们|新闻记

Endourology Progress pp 269-274| Cite as
Renal Access for PCNL: The Smaller the Better?
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Bum Soo Kim
Hyuk Jin Cho
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【 引导|PCNL 的通路：越小越好？】 Chapter
First Online: 02 April 2019
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尽管经皮肾镜取石术 (PCNL) 已被认为是治疗较大肾结石的金标准，但与肾通路相关的严重并发症，仍然存在争议。为了克服这些问题，许多泌尿科医生研究了高并发症发生率的危险因素，并假设肾通路的大管道可能是与严重并发症相关的主要因素之一。因此，已经有许多努力和研究来减小肾通路的大小，并评估更小的肾通路对 PCNL 的有效性和安全性。目前，使用更小的肾造瘘道进行肾通路的小型化 PCNL 已被广泛接受用于中小尺寸肾结石的手术治疗。然而，mini-PCNL 的疗效仍存在争议。在本章中，我们将回顾与微型 PCNL 相关的最新文献，例如微型、超微型和微型 PCNL，并讨论这些程序与传统 PCNL 相比的实际优点和缺点。关键词经皮肾镜取石术肾结石 Mini-PCNL 肾通路出血
1. 前言
肾结石被认为是影响一般健康和生活质量的重要问题，并且其总体发病率多年来一直在增加（Hesse 等人，2003 年）。经皮肾镜取石术 (PCNL) 已成为治疗较大肾结石的标准程序。同时，对于较小的结石，有多种选择，例如体外冲击波碎石术 (ESWL) 和使用输尿管软镜的逆行肾内手术 (RIRS) 以及 PCNL。随着输尿管软镜和碎石机的发展，大多数中小型肾结石可以通过 RIRS 进行有效治疗。但仍有一些病例难以通过RIRS成功治疗，如婴儿肾结石、部分憩室结石、漏斗角陡峭的肾下盏结石等。对于这些情况，PCNL 可能是一种选择，但由于相关的高发病率，许多泌尿科医生仍然犹豫是否进行 PCNL。在过去的 20 年里，肾镜和器械已经小型化，以减少与 PCNL 相关的发病率。PCNL 使用较小的器械，即所谓的 mini-PCNL 或 mini-perc，最初于 1997 年用于治疗小儿肾结石（Jackman 等人，1998 年；Helal 等人，1997 年）。虽然目前还没有绝对的定义，但根据肾造瘘道，微型PCNL可分为mini-PCNL (14–22 Fr), ultramini-PCNL (11–13 Fr), and micro-PCNL (4.8–10 Fr)。据报道，肾造瘘道大小是影响并发症发生的主要因素之一（Kukreja et al. 2004）。同时，较小的肾造瘘道尺寸可能会对其他手术相关因素产生负面影响，例如手术持续时间和无石率（Giusti 等人，2007 年）。我们回顾了最近有关小型化 PCNL 的研究，以评估较小的肾造口术治疗肾结石的优缺点，并讨论了小型化肾通路的利弊。
2. 如何实现 PCNL 的通路
对于安全和成功的 PCNL，正确的肾通路是最重要的步骤之一。透视引导下的肾通路是传统的方法，也是最常用的方法。然而，这种方法有几个缺点，例如增加了医生的辐射暴露时间和更高的医源性内脏损伤的风险。此外，如果使用更大的肾造瘘管孔，并发症可能更致命。此外，由于逆行输尿管导管放置困难，该技术难以应用于尿流改道或移植肾的患者。为了克服透视引导肾通路的这些缺点，已经尝试了替代技术，例如超声引导、计算机断层扫描 (CT) 引导和磁共振成像 (MRI) 引导通路。尽管一些研究报告了令人满意的结果，他们发现尽管超声，CT，MRI 引导的穿刺通路，每种方式都有其局限性，但与透视引导的通路相比，有较少的并发症。超声引导通路依赖于操作者的超声水准，并且描绘肾解剖细节的能力有限，特别是在肥胖患者或没有明确肾积水的患者中。CT 引导的通路与电离辐射暴露相关的问题有关，而 MRI 引导的通路涉及可视化的困难。此外，这两种技术都需要为其性能专门设计的设备，这可能会阻碍这些方式的广泛使用。为了治疗肾结石，许多泌尿科医生同时使用超声和透视引导，通过联合方法进行引导肾通路穿刺。在透视引导下，可以轻松识别目标肾盏，然后通过超声引导实现肾通路，从而减少辐射暴露,并降低肾周器官损伤的风险。内窥镜和光学穿刺系统的发展引入了改良的肾通路技术。尝试使用逆行方式将其穿刺引导到所需的肾盏中，然后将穿刺线通过导管推进到皮肤上。同时进行透视和逆行输尿管镜引导的肾通路的方法也得到了应用。此外，使用一种称为“可视针”的光学穿刺针直接进入肾脏，这推动了微型 PCNL 的进步，成功进行。
3. 为什么需要小型化 PCNL？
Helal 等人，1997 年使用 11 Fr 剥皮鞘进行了第一次微型 PCNL，PCNL从传统转变为具有肾造瘘道尺寸小至 4.8 Fr 的小型化 PCNL。虽然 PCNL 对皮肤来说是一种微创手术，但它对肾脏来说是一种侵入性手术，并且有各种并发症的风险。据报道，PCNL 的整体并发症发生率为 26%，并且与外科医生的经验密切相关；随着手术经验水平的提高，它从 61% 下降到 3.7% (Duvdevani et al. 2007)。出血是 PCNL 最常见和致命的并发症之一。虽然据报道 PCNL 后的一般输血率低于 1% ，但最初的 PCNL 结果系列报告术后输血的发生率约为 11%。PCNL术后也可发生气胸、胸水、血胸、肾胸膜瘘等胸部并发症，发生率在0%～18%之间。特别是，与肋下穿刺相比，肾上极通路的肋上入路与更高的胸部并发症风险相关。虽然很少见，但结肠穿孔是 PCNL 的一种可能并发症，据报道约有 1% 的病例。几项研究表明，使用小肾造瘘道可以减少对肾脏的损害，从而减少出血和肾损伤。较小的肾造瘘道也可以与术后患者的不适感减少相关。卡拉科斯等人报道，通过根据 Amplatz 鞘管尺寸（22、24、26、28 和 30 Fr）比较五组，使用小型 Amplatz 鞘管显着减少了失血量、肾造瘘术留置时间和住院时间。辐射暴露是肾通路手术的一个重要问题。德赛等人发现肾造口术鞘大小与辐射暴露时间之间存在反比关系（Desai 和 Ganpule 2017）。在这项研究中，对于standard PCNL, mini-PCNL, ultramini-PCNL, and micro-PCNL,，外科医生的平均辐射暴露为 0.29 ± 0.12 mSv、0.18 ± 0.1 mSv、0.16 ± 0.08 mSv 和 0.11 ± 0.04 mSv。这些结果表明，较小的肾造瘘道尺寸有可能减少辐射暴露时间，尽管没有经过统计验证。毫无疑问，PCNL 是治疗鹿角肾结石或大肾结石（>2 cm）的金标准方式。对于小（<1 cm）或中型（1-2 cm）结石，ESWL 是最微创的治疗方式，如果没有不利因素，如抗冲击波结石，可以作为一线选择，陡峭的漏斗肾盂角，长的肾下极颈，或狭窄的漏斗部。同时，对于ESWL不利的中小尺寸肾结石（<2 cm），大多数情况下RIRS可作为首选。虽然新一代输尿管软镜可以进入大部分肾盏并有效清除大部分肾盏结石，但部分肾结石不能通过RIRS完全清除，包括婴儿肾结石、部分憩室结石、漏斗部-肾盂角陡峭的肾下盏结石.此外，由于无法纠正的输尿管狭窄、重新植入输尿管或尿流改道而无法接受逆行入路的患者的结石，无法通过 RIRS 成功处理。在这些情况下，PCNL 可以是一种替代方法，但许多泌尿科医生仍然认为 PCNL 是对小尺寸结石的过度治疗，因此由于 PCNL 的高并发率，他们对进行 PCNL 犹豫不决。然而，mini-PCNL 可能是一个不错的选择，具有较低的发病率和较高的疗效。几项研究表明，微型 PCNL 与传统 PCNL 一样有效和安全，并发症可耐受（Ruhayel 等人，2017 年）。一般来说，在复杂的收集系统或下极内小于 2 cm 的结石或憩室结石被认为是 mini-PCNL 的最佳适应症，但对于绝对适应症尚未达成共识，也没有可靠的数据支持结石的上限尺寸。
4. 小型化 PCNL 的优缺点
微型 PCNL 的支持者提到减少失血、减少术后疼痛和缩短住院时间。使用微型器械进行手术的主要缺点包括有限的冲洗流量和更长时间的碎石，以适应尺寸减小的鞘，从而导致手术时间延长。尽管基于管道直径减小，肾损伤减少，但关于微型化是否会带来这种益处仍存在争议。有几项研究比较了微型化 PCNL 和传统 PCNL 的疗效和安全性。在这些研究中，有两项研究进行了随机对照试验。程等人比较了使用大小为 16 Fr 的微型 PCNL 与传统 PCNL (24 Fr) 的围手术期结果。在他们的研究中，尽管结石的类型没有可比性，但 mini-PCNL 组的失血率和输血率明显较低。两组住院天数、术后疼痛、术后镇痛剂用量、发热阳性率具有可比性。鹿角石和单纯肾盂结石的排石率也相似，而 mini-PCNL 组多发肾盏结石的排石率 (85.2%) 显着高于传统 PCNL 组 (70.0%)。对于所有结石类型，mini-PCNL 组的手术持续时间明显更长。此外，Tepeler 等人比较了使用可视针的微型 PCNL (4.8 Fr) 和传统 PCNL (30 Fr) 之间的肾内盆腔压力以及围手术期结果。本研究表明，传统 PCNL 组的手术时间和住院时间明显更长。两组之间的无石率和并发症发生率相当。尽管失血量显着降低，但微型 PCNL 组的肾内肾盂压力显着升高。此外，还进行了几项非随机比较研究，比较了 mini-PCNL 和传统 PCNL 的围手术期结果。山口等人分析了泌尿外科学会临床研究办公室（CROES）的PCNL全球研究数据库，根据肾造瘘道大小将患者分为四组（≤18、24-26、27-30和≥32 Fr）。他们报告说，失血率和输血率随着管道大小而显着增加。米什拉等人比较了 mini-PCNL (15-20 Fr) 与传统 PCNL (24-30 Fr) 治疗 1-2 厘米大小肾结石的结果。尽管他们在碎石中使用不同的能量来源（微型 PCNL 组中使用钬激光和传统 PCNL 组中使用气动碎石机）是一个限制，但他们报告说，在微型 PCNL 组中失血量更少、住院时间更短、手术时间更长。而两组的无石率和镇痛剂使用情况相似。
徐等人与传统 PCNL 组相比，尽管 mini-PCNL 组的平均结石尺寸更小，但也报告了 mini-PCNL 组的失血量更少，手术时间、住院时间、无结石和并发症发生率相当。朱斯蒂等人观察到 mini-PCNL 组的血细胞比容下降更小、输血率更低、住院时间更短、镇痛剂的使用相似，但与常规组相比，mini-PCNL 组的手术持续时间和无结石率明显更长PCNL 组。同样，几项研究表明，与传统 PCNL 相比，mini-PCNL 在失血少、无石和并发症发生率方面具有一些优势。然而，有一些研究表明 mini-PCNL 在失血方面没有优势。诺尔等人在 mini-PCNL 和标准 PCNL 组之间观察到相似的失血量、手术持续时间、镇痛要求、无结石和并发症发生率。然而，没有报告表明与传统 PCNL 相比，mini-PCNL 与更多的失血有关。由于内窥镜尺寸小和冲洗流量弱，人们一直担心 mini-PCNL 的能见度差，但大多数进行过 mini-PCNL 的泌尿科医生发现与传统PCNL相比较，mini-PCNL 的能见度并不差。使用输尿管软镜检查，微型 PCNL 可能比传统 PCNL 和 RIRS 还具有其他优势。例如，一项主要优势是患者定位。目前，许多中心采用仰卧位或改良仰卧位进行 PCNL，但侧腹暴露较少和随后器械移动受限是众所周知的仰卧位 PCNL 的缺点。微型化 PCNL 可以在仰卧位和俯卧位进行，并且即使在仰卧位，器械运动的限制在理论上和实践上的影响也较小。同样，即使与 RIRS 的定位相比，mini-PCNL 也可以在各种位置进行；RIRS 通常只能在有限的位置进行，例如截石或仰卧位。微型化 PCNL 的另一个优点是直接创建肾脏通路。对于传统的 PCNL，肾通路需要几个步骤；甚至使用球囊扩张器。相比之下，使用可视针的微型 PCNL 只需要一次穿刺。在微型或超微型 PCNL 的情况下，创建肾造瘘道所需的步骤较少，这可能会减少肾实质损伤、辐射暴露和整体手术时间。由于这些原因，对于因多发性结石而需要多次穿刺的单次病例，微型化 PCNL 也可能比传统 PCNL 更有优势。
许多病例需要使用肋上穿刺技术来有效和成功地去除结石，但肋上肾通路和扩张比肋下入路更具挑战性和问题。肋上入路困难的原因之一是扩张器和肾造口鞘的直径比肋间隙宽。在这种情况下，Amplatz 护套可能难以管理，甚至在手术过程中可能会弯曲。然而，微型化的 PCNL 需要更窄的肾造瘘道和更小的器械；从而使肾造瘘鞘能够顺畅地穿过肋间隙，并且可以轻松向下倾斜而不会弯曲。因此，小型化 PCNL 可被认为有利于肋上肾通路。尽管许多研究显示了微型化 PCNL 的几个优点，并证明了使用小型化 PCNL 系统是安全有效的，但小型化 PCNL 也存在一些缺点。与传统 PCNL 相比，小型化 PCNL 的主要缺点是它需要将结石破碎成更小的碎片，以便可以通过较窄的鞘取出结石碎片。它还可能导致更长的手术时间，尤其是对于较大的结石。为了克服这些耗时的程序，几位外科医生最近使用了改良的 Amplatz 鞘管，该鞘管可以连接到真空抽吸系统，并且可以在碎石过程中通过真空抽吸同时去除碎石碎片。就肾损害而言，通常认为小型化 PCNL 与传统 PCNL 相比发病率更低，肾损害更少，因为一些研究报告称失血量更少。然而，李等人通过评估肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-10、C 反应蛋白和血清淀粉样蛋白 A 等急性时相蛋白的水平，研究了对常规和微型 PCNL 的全身反应，发现两组之间没有显着差异。此外，Traxer 等人比较了接受 11 或 30 Fr 经皮肾造瘘术的猪的肾损伤程度。他们观察到，各组间的平均疤痕体积和实质损失分数没有显着差异。已经比较了传统和微型化 PCNL 手术期间的肾内肾盂压力以及血流动力学、电解质和代谢变化。特佩勒等人在手术过程中测量肾内肾盂压力，比较传统和微型 PCNL。在手术的所有步骤中，微型 PCNL 组的肾内肾盂压力显着更高，尽管并发症和成功率没有显着差异。肾内肾盂压力增加可能导致肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂小管回流，以及穹窿破裂。此外，来自灌溉的细菌和内毒素的全身吸收，可能是术后发热和尿路感染的危险因素。因此，术者应注意微型化PCNL时肾内肾盂压力较高，术中置入输尿管导管有助于冲洗液的引流和减压。徐等人比较了传统 PCNL 和 mini-PCNL 之间的血流动力学、电解质和代谢变化。在他们的研究中，虽然在两组中都没有发现显着的血流动力学和电解质变化，但随着 mini-PCNL 组冲洗时间的延长，观察到代谢性酸中毒的趋势。
5. 总结
虽然小型化 PCNL 的明确适应症仍在评估中，但文献数据表明小型化 PCNL 与传统 PCNL 一样有效和安全，并发症也可接受。根据目前的文献和最近的经验，微型 PCNL 可用于去除常规 PCNL 可触及的所有肾盏中的肾结石。微型化 PCNL 的最佳适应证似乎是最大 2 cm 的中小尺寸结石，尽管没有明确的证据支持建立结石尺寸上限。一般而言，具有小型集合系统和狭窄漏斗部的患者可能会受益于微型 PCNL 的使用。此外，肾盏憩室结石的存在可能是小型化 PCNL 的良好潜在指征。虽然对于较大的（>2 cm）或鹿角肾结石，使用大口径 Amplatz 鞘管进行常规 PCNL 是合适的，但对于较小的结石（<2 cm），微型化 PCNL 与相关常规 PCNL有类似的无石率，但出血少，肾损害小，住院时间短，术后不适少。微型化 PCNL 的其他优点包括通过肋上穿刺方法,提高安全性，几乎可以进入所有肾盏和上输尿管，以及在仰卧位和俯卧位的有效性能。然而，外科医生必须始终牢记与较高的肾内肾盂压力相关的可能并发症，以及在使用较小肾造瘘道的 PCNL 期间，发生代谢性酸中毒的趋势。此外，应该指出的是，微型化 PCNL 与传统技术的比较可能与由于样本量小和可变纳入标准的证据质量差而导致的偏差有关。因此，在考虑将其作为有可能替代传统 PCNL 或作为 ESWL 或 RIRS 替代方案的标准化程序之前，需要进行精心设计的、随机的、多机构研究。

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