麻醉科|对糖尿病置若罔闻的他，终于“失去了”一条腿通报|郑静|疫情|新冠肺炎

好久没遇到这样严重的病情了：前几天，一台骨科植骨手术，让我揪心不已。
手术前一天，我们麻醉科得到的信息是，这是一台小腿骨缺损、需要植骨的手术。手术中，需要在髂骨上取一些骨头。
考虑到这是一台至少两处切口的手术，我们麻醉科给出的麻醉方案是全麻。
拿着病人的信息，我赶往骨科病区。
然而当我打开病历本的时候，我头疼了。这是因为，这个病人的基础情况非常不好。尤其是血糖，竟然达到了10几个。

文章插图
按照择期手术血糖控制标准，血糖要控制到11.1以下。如果高于这个值，就要使用胰岛素等进行调整。
有人说，你一个麻醉科的，为什么要管那么多？血糖正不正常，与麻醉有关系吗？
还真别说，如果较真起来，血糖与麻醉有很大关系。如果血糖过低，人的意识会淡漠、甚至昏迷。如果血糖过高，也有可能引起酮症酸中毒或者高血糖昏迷。
从血糖控制来说，如果血糖控制不佳，围术期再遭遇手术创伤或者感染等因素，极有可能出现胰岛素抵抗。顾名思义，就是身体对胰岛素发生了抵抗。大家想一想，如果身体对胰岛素发生抵抗，会发生什么后果。

文章插图
如果大家搞不清状况，我来给大家科普一下胰岛素功能：大家认为的，胰岛素是降血糖的。实际上，胰岛素是促进体内葡糖糖利用的关键激素。正因为葡萄糖被利用了，血糖值才能下降、才能正常。
深层次来说，血糖值正常并不是医学目标。通过胰岛素促进葡萄糖利用、产生机体生命活动所必需的能量，才是我们真正的目的。而一旦出现胰岛素抵抗，势必导致体内能量缺乏。人体缺乏能量，大家就知道问题有多严重了吧？

文章插图
再一看这个患者的术前医嘱，竟然没有任何胰岛素使用记录！血糖记录那一栏，也只有入院第一天的记录！
看到这样的血糖管理，我的火蹭一下就上来了！
找到患者，确认他没有使用胰岛素、而是吃的一种口服药。回头，就去找骨科医生了。
听到我的语气有些不对，骨科医生还故作诧异地问：这个血糖怎么了？这就是一个小手术，用不了一个小时。
他不说“一个小时”还好，一说出这几个字，我再也忍无可忍了。立即回怼道：手术可以分大小，你见过麻醉分大小的吗？就你们认为的这个小手术，是不是得全麻？只要是全麻，就必然涉及到人工气道建立、麻醉维持以及生命体征管控。生命体征出现任何问题，都可能是危及生命的！
听到我这么硬气地回怼，骨科医生说：那现在怎么办？病人的腿部有骨缺损，只能卧床。在继续卧床，各种并发症都会增加。
这个理由，也确实是加紧时间做手术的理由。但是，我也没客气地说：如果手术非做不可，能不能上点心，把患者的基础情况调好一点？
看到有戏，骨科医生满脸堆笑道：这不是有你们麻醉科呢吗？
听到他这么说，我简直无语。盯着他半天，我说道：如果必须尽快手术，血糖这一块要尽快弄明白：不同时段，多测几次血糖值；再查查有没有糖化血红蛋白、尿糖、尿酮体；尽快恢复胰岛素治疗。如果问题不大，第二天晚些时候再做。
看到能给做手术，骨科医生连声允诺。
然而，第二天的情况不容乐观：患者的糖化血红蛋白9；尿糖、尿酮体都有加号；唯一值得欣慰的是，血糖值还不错，用了胰岛素后，血糖值7点几。

文章插图
考虑到这台手术不能拖太久、这个糖尿病不是短期就可以调整好的，我们麻醉科立即针对这台手术展开了讨论，并制订了相应的麻醉方案：为了减少手术创伤应激对血糖的影响，我们采取了神经阻滞加全麻的复合麻醉方案。这个麻醉的好处是，可以几乎完全阻断疼痛等刺激的上传；同时，全麻也让患者没有了心理应激。
尽管有了心理准备，但看到患者掀开纱布的腿后，我还是被震到了：他的小腿前侧，赫然一个大窟窿。仔细一看，那不就是髓腔嘛！真的难以置信，骨髓腔居然可以完全裸露！
精准的麻醉，是离不开对解剖烂熟于心的。看到这个位置的骨缺损，再结合他长期糖尿病的病史，我立刻就明白了：这是一个糖尿病足！由于长期血糖控制不佳，患者远端小动脉的血管壁发生了病变。小腿下段，由于生理结构的缺陷，更是加重了这一部位出现问题的可能。