抗生素|基层医生“限抗”两难：退烧了家属才满意，可没有比抗生素更快的了( 二 ) （健康时报记者谭琪欣邱越）

报告指出，近年来碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量和强度逐年增加，碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是其产生耐药的重要原因。
据抗菌药物临床应用指导原则，国内抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三类。轻度与局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物治疗，而严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，方可选用后两类治疗，特殊使用级抗菌药物更要从严控制。而碳青霉烯类抗生素就属于特殊使用级抗菌药物，即高等级的广谱抗生素。
事实上，自2010年开始，原国家卫计委对全国二级以上医疗机构开展了以“行政干预”为主导抗菌药物专项整治活动。 2017年，国家卫健委发布文件《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，明确要进行抗菌药物供应目录管理，两年一调整；并且首次提到“限制门诊静脉输注抗菌药物”相关陈述，限抗令进一步升级。
2021年4月7日，国家卫健委发布了《关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》，要求进一步落实《抗菌药物临床应用管理办法》有关要求，规范细菌、支原体、衣原体等病原微生物所致感染性疾病药物治疗。提出要将抗微生物药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核等工作，并适当加大考核权重的要求。
全国政协委员、上海市公共卫生临床中心主任朱同玉在2021年全国两会的提案中指出，对于高等级抗菌药物耐药率的上升趋势，可能与近年的药品集采扩围至抗生素，导致抗生素、特别是高等级抗生素价格下降明显有关。抗生素无附加条件的带量采购不能遏制抗生素的滥用。 ”
朱同玉告诉健康时报采访人员，在2020年4月的某省的抗菌药物集中采购中标结果显示，高等级碳青霉烯类抗生素美罗培南（500mg）以低于10元中标，价格较之前下降90% 。但在执行后6个月的用药监测中发现，此抗菌素使用累计日平均剂量并没有下降，反而有所上升，并大量在乡镇一级卫生院使用。以此省的抗生素带量采购执行效果看，无限制条件的高等级抗生素进行低价带量后并未实现减少使用或者合理使用的效果，反而促使了抗生素的滥用。
专家建议：耐药不控制或将无药可用，加强基层规范用药引导
“部分基层医生对合理用药的知识掌握不足，在美罗培南（碳青霉烯类抗生素）等高等级抗生素的使用上可能存在一定的误解，认为这些药见效快。实际上，不一定要用高等级抗生素才见效快，使用那些对患者感染病原菌敏感的普通抗生素也同样有效。如果不加以辩证，一味首先使用高等级抗生素，耐药细菌也会随之升级，长此以往，有一天我们或将无药可用。 ”吴安华说。
吴安华表示，对基层医生而言，既要做到合理用药，又要做好院感管理，防止耐药菌的传播；另一方面，还要加强对基层医务人员的培训、指导和督查，可以由大型三甲医院临床医生来主导并参与培训，以提高基层医生合理用药的意识。
“我国目前约60%人口都在社区和乡镇医院就诊，应该对这部分人群进行抗菌药合理应用的干预和培训。”广州呼吸健康研究院卓超教授在由国家卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会发起的“多元干预策略对基层医生抗菌药物处方行为的影响”项目启动仪式上指出，由于条件限制，我国县级以下的乡镇医院在抗菌药物使用方面存在欠缺，对病毒引起的上呼吸道感染使用抗菌药的现象很普遍，缺乏微生物检验，抗菌药物规范应用知识欠缺是其主要原因。不规范用药不仅增加基层患者医疗负担，而且可能筛选出耐药菌（定植），而这些患者如果未来因病情严重转入大医院，也就可能成为耐药菌传播的源头了。
此外，为有效控制集采对抗生素滥用产生的影响，朱同玉还提出，国家药品集中采购中对高等级抗生素应进行有条件带量采购，首先应将集采比例限制在30-40%的水平，其次区别一级、二级、三级医院的合理带量比例，此外，针对重症医学科、呼吸科、感染科、血液科、儿科等感染患者集中科室，应合理制定带量比例。
吴安华表示，过度使用抗生素的问题并不是医生单方面的责任。首先民众要明确一点，一般的感冒是不需要用抗生素的，在这方面，民政部门要做好科普。
“现在很多患者已经有这方面的意识，当医生开出抗生素时，他会向医生表示自己的疑虑，这是一个很好的现象，但仍然不够，这方面的教育还需加强。这不是一项单纯的医疗保健行业工作，而应该全社会共同参与到其中。 ” 吴安华说。