团队|成都家庭医生风采录⑩｜西河卫生院先行先试呼吸病系统管理融入家医团队慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻

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慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸疾病，在我国患病率高， 40岁以上患病率13.7% ，有较高的病死率和沉重的疾病负担，而农村慢阻肺患病率显著高于城市，目前基层整体防治水平不容乐观。成都市龙泉驿区西河卫生院承担着辖区十几万人的基本医疗和基本公共卫生服务工作，年收治住院患者中60%以上患有呼吸系统疾病，慢阻肺患者成了医生们的“老熟人” 。
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2019年，西河卫生院参加了基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系和能力建设项目，致力于全面提升临床科室和家庭医生团队对慢阻肺患者的规范化诊疗及管理能力。医院陆续外派医护人员参与呼吸疾病治理的系统培训，同时在院内开设“慢阻肺患者管理学习班” 。通过规范培训，西河卫生院开始在辖区内开展免费肺功能筛查工作，对筛查出的肺功能异常者进行早期干预，与符合呼吸慢病管理的患者签约家庭医生服务协议，进行规范化管理及居家康复指导训练。
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陈孃孃是西河卫生院党员先锋团队——赵桂琴家医团队管理的慢阻肺患者之一，在过去30多年里她反复住院，多则每月一次，少则半年两次，常年咳嗽、气喘、心累。家庭医生赵桂琴为她推荐了吸入制剂，指导她规范使用近1年后，她住院的次数少了，病情得到一定控制，但气喘、心累仍然明显。为此，团队长赵桂琴召集成员讨论优化其个体治疗方案。 2020年7月，团队开始对她进行系统的呼吸康复治疗。初次评估时陈孃孃走路最多10分钟就需要休息，完全不能做家务，活动耐量极低。家医团队对其进行全面的居家呼吸康复指导，包括正确的家庭氧疗指导、吸入药物的规范使用、三球呼吸训练器的正确使用、呼吸肌肌力训练和运动疗法等等。通过多次居家随访，反复调整康复方案，陈孃孃气紧、心累的症状大为好转，目前已能独自一人上街，心情轻松愉快，一家人为此十分高兴。
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将呼吸疾病的系统管理融入到家医团队，无偿签约管理、定期体检和随访、居家健康指导，在普通且周而复始的工作中，患者体会到健康服务的便捷、健康管理的益处，对她们而言，家庭医生就像邻居，能够提供长期、连续性的健康照顾伙伴。西河卫生院的家庭医生团队本着以健康为目标，立足于基层，尽最大努力为居民提供了安全、方便、有效、连续的基本医疗服务、基本公共卫生服务。
华西社区传媒首席采访人员沈悦受访者供图
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