患者|男子头痛凌晨就诊病情迷影重重，急诊医生去伪存真明确诊断 3月中旬的凌晨

3月中旬的凌晨，山东大学齐鲁医院(青岛)急诊医学中心大厅依旧灯火通明，来来往往的各色患者、家属，或面带痛苦，或焦急不安。凌晨4点，裹着深夜的寒气，一位40岁上下的中年男子，在家属陪同下来到急诊内科诊室。
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“医生，我头痛3天了，最近有点看不清东西。 ”男子说道。
“头痛之前有没有发生什么事？能描述一下痛法吗？每次发作持续时间？有没有发热......”已经忙了一夜的急诊内科值班医生开始仔细问诊。
头痛是每个人可能都会经历的不适，小到普通感冒、偏头痛，大到脑出血、脑梗死，都可能伴随头痛症状出现，所以需要接诊医生仔细鉴别方能对症下药，而不是简单止痛。而在一番详细询问后，医生立刻判断这名男子的病情有些不同寻常……
原来，这名男子多年前有过脾大、脾切除手术史，现在从事烧烤摊的生意。就诊3天前开始反复头痛， 2天前多次腹泻，一直以为是普通感冒，但就诊当天晚上突然出现视线模糊症状，这让一家人有些着急，于是在深夜前来就诊。
【患者|男子头痛凌晨就诊病情迷影重重，急诊医生去伪存真明确诊断】简单查体后发现：患者双眼结膜充血、视力轻度下降，腹部有一条陈旧瘢痕、四肢多个皮疹、双手多处陈旧细小创口。医生很快安排了头部CT检查排除脑出血、大面积脑梗死等疾病，血常规显示白细胞、超敏C反应蛋白大幅度升高，而这意味着身体存在比较严重的感染。同时一串向下的箭头引起了医生的注意，血小板仅有24.00×10^9/L ，要知道多数成年人血液中血小板的含量应该在100-300×10^9/L范围内，血小板虽“小” ，却在人体中发挥着极大作用，包括止血、免疫反应等，低于30.00×10^9/L就意味着可能有生命危险，必须争分夺秒尽快处理。
接诊医生反复劝说，男子与家属一番沟通后，最终同意在急诊留观。然而接下来病情进展之快却出乎意料……
当天上午，留观短短数小时，患者即出现神志变化，烦躁、听力及视力明显下降，查体出现颈抵抗，这一系列表现提示患者的中枢系统受到严重损害，而初步化验结果也不容乐观，凝血功能异常、肝功能损伤。随后，患者开始出现反复高热，体温超过38.5度，在进行流行病学调查及新冠核酸检测后，排除了新冠肺炎，入院不足24h也排除了院内感染的可能。
视力及听力下降、血小板减少、凝血指标高度异常、肝损伤、皮疹、感染指标高、不明原因发热，一个小小的头痛背后为何有如此多的脏器损伤？感染源在哪里？是多病齐发还是单一疾病所致？急诊内科主任王革查房后指示，患者多脏器损伤、进展迅速，伴明显神经功能损伤，重症感染可能性大。
迷影重重难觅真相，对症治疗刻不容缓
急诊内科迅速联系了神经内科、风湿科、血液科、眼科等科室会诊，多方商讨后考虑脑膜炎可能性大。脑膜炎确诊需完善腰椎穿刺、脑脊液化验，而患者血小板极低，是穿刺禁忌症，怎么办呢？
急诊医生同家属商议后制定了下一步方案：首先，预约并尽快输注血小板改善凝血功能，并监测各项指标动态变化；其次，升级抗生素方案，尽量多地覆盖病原体，加用激素减轻炎症反应，外用药物减轻眼结膜病变，充分补液改善内环境紊乱；完善全身CT平扫检查寻找感染部位，完善颅脑磁共振检查明确神经损害原因；继续完善常规病原学检查。同时患者妻子愿意全力支持治疗，同意外送二代基因测序明确病原体。
管中窥豹难见全貌，抽丝剥茧越辩越明
多管齐下的治疗后，患者症状好转，视力、听力都有所改善，体温稳定在37度左右；然而相关病原学化验、影像检查结果仍然难以明确患者感染部位。此时在输血科的助力下，患者成功输注了血小板，复查后血小板指标明显好转。事不宜迟，急诊内科医生立即联系神经内科，在局部麻醉下行腰椎穿刺抽取脑脊液化验。化验结果初步提示：结核性脑膜炎可能性大。为明确结核性脑膜炎诊断，按照传染病防治法要求，患者需转入结核病医院进一步治疗，同时适当隔离避免播散。虽然结核治疗复杂，总归是有了相对明确的诊断方向，病人及家属稍稍放下心来。
结核病在医疗条件相对发达的今天，仍是发病和致死最重要传染病之一，而免疫抑制状态的患者更有可能感染肺外结核。考虑到患者既往行脾切除术，为获得性免疫缺陷，属于结核杆菌易感人群，似乎也说得通。然而急诊医生的考虑更多，目前的治疗方案并未覆盖结核，但却有效，目前患者已初步好转，他真的是结核性脑膜炎吗？医生反复追问其病史，患者及家属坚持并无结核患者接触史，也无既往结核病史。更重要的是，患者皮疹症状、凝血功能异常的原因难以用结核病解释。