骗保|一家医院的隐秘生意经：行贿200万骗保1400万从院长到网管集体作案 |医保|

2018年1月，一封举报信搅动了重庆社保系统。
举报针对时任重庆市南岸区社会保险局局长文瑛，收受重庆学府医院贿赂为其增加医保额度，并提供庇护。此前，学府医院多位主要负责人已因涉嫌诈骗医保基金被刑事拘留。
调查人员初步调查后发现，文瑛的工资很少动用，却存在大额奢侈品消费记录。而后进一步调查， 2013年1月至2018年7月间，文瑛分14次收受四家医院送的现金共计127.9万元人民币，其中99.5万元来自学府医院。
随着此案深入调查， 133名党员干部、公职人员的违纪违法问题逐渐浮出水面。其中包括重庆医科大学附属第二医院原党委副书记、纪委书记、工会主席彭隐平，受贿135万元，为学府医院办理托管（获得背书）一事提供帮助。
学府医院骗保的利益链也随之浮出水面，通过行贿获得医保额度和“保护伞”之后， 2013年至2017年，学府医院至少骗保1429万元。这个过程中几乎全员参与，实控人、院长、主任、医生、护士、负责拉人头的业务员，甚至还包括可以删除数据记录的网管。
国家医保局成立之后，加大了对骗保的打击力度，全国很多省市都已查出这一类骗保金额上千万的案件。 2018年医保局追回医保资金10.08亿元， 2019年追回115.56亿元。上百亿医保基金是怎么被骗走的？2020年9月之前陆续公布的多件学府医院判决书，为我们揭开了冰山一角。

本文插图
以公益之名
【骗保|一家医院的隐秘生意经：行贿200万骗保1400万从院长到网管集体作案】2017年9月和10月，重庆学府医院刚刚入职的业务员邓女士分别拿到提成1万多元和4万多元，相比于1400元的基本工资，这算是巨款了。
这是对她拉病人的奖励， 9月她拉了60多个病人到学府医院， 10月100多个， 11月拉了二三十个，每一位病人应该会产生数千元的医疗费用。业绩这么好，一个原因是有两个乡镇医生帮她拉病人，每拉一个她要付提成50元。不过，好日子没能持续多久，当年12月学府医院便被立案调查了，邓女士也受到牵连，后来被判有期徒刑1年9个月。
邓女士是学府医院公益科的业务员，这个独特的科室，是该医院创收的最前线。
2017年起，学府医院成立了运营中心、企划部和市场部。运营中心下设公益科，同年5月，公益科拆分为公益一科和公益二科。他们的工作是出去义诊、宣传，带人到医院来免费体检和住院，目的是骗医保金和增加效益。
所谓的体检，并不是真的请人来体检，而是指给病人开住院并空挂床位套取医保金，原因是只有住院才能报医保。公益一科的目标是周边社区，二科则是区县。
以公益二科为例，由医院派车与公益科业务员一起去区县，将之前联系好的病人从区县接到医院。业务员会带病人到导医台，分诊后，再带病人到科室找医生，医生会询问病史和开医嘱，接着带去做检查。
之后不需要治疗的病人，会被送回家，但要将其医保卡留下，医生仍会继续诊断和开医嘱，进行假治疗，直到达到医保要求后才办理出院。对于病人住院产生的自费部分，运营中心主任通过签发优惠单的方式进行免除，然后通过医保报销来骗取医保金。
判决书中证人张某的证言证实， 2017年6月，他与妻子贾某被人从云阳县拉到重庆学府医院检查病情，在该院挂了号，然后就被直接安排住了院。住了二天医院，交了500元钱，也交了医保卡和身份证，但只做了一个彩超检查。而《2017年学府医院居民医保数据》显示，张某于2017年6月11日至6月23日住院12天，费用总额9174.11元，统筹金额7355.08元。
黎某遇到了同样的情况， 2017年9月初，她的初中同学丁某打电话给她，称其在重庆一个医院上班，该院可以免费体检，只要有医保卡的的人，带上身份证和医保卡就可以了，而且医院派车免费接送，还免住宿费。但要将医保卡放在医院七天，这样做是帮丁近华完成业务。分页标题
几天后，她与婆婆喊了13个人，然后联系丁某开了一辆小巴车来接。当天拉到学府医院时，天已晚了，丁某安排他们住宿，第二天开始体检，做完检查后，他们就被原车司机送回。
大约过了五、六天，丁某才将医保卡和800元钱快递给她，说有些人医保卡被刷了钱，写有一个纸条，让她根据上面的数额将钱退给每个人。而《2017年学府医院居民医保数据》显示，证人黎某于2017年9月6日至9月13日住院七天，费用总额4602.8元，统筹金额4028元。

本文插图
医院上上下下“齐心协力”
公益科只能帮助医院找到有医保的病人，但要顺利套出医保基金并确保不被查到，还需要医院上上下下各部门的合作。
一般的流程是，业务员带病人到护士站，医助开假医嘱，护士负责接待并做一些常规检查。实际上，这些假病人无需各科室负责护理和管理，但护士需要与药房联系提醒“不用发放药品” 。
而为了应付医保局检查， “体检的人”先办理自费住院，出院时再改成医保住院，不用“体检的人”缴费，而是医院通过空挂床位、开虚假医嘱、签优惠单等方式，从医保局骗取医保金。
几乎所有的医护都是知情者和参与者。一位外科医生助理证实，他所在普外科胃肠组从主任到医生、护士都参与或知道诈骗医保。康复科护士长证实，康复科除一名不值班的主任外，其他所在人都知道并参与，收治假病人与其科室和所有护士的绩效任务、奖金挂钩，占到康复科收治人数的一半左右。康复科专门设立康复科一病区收治免费体检病人，这样可以增加科室绩效。
对于公益科介绍来做体检“假住院”的人，门诊医生开住院证，病人做完体检就会离开医院，但医院系统内继续执行医嘱和产生费用。
“所有的医生都不愿意开假医嘱，知道这是违法行为。但如果不开，一是扣钱，二是工作可能没了，医生只好开。 ”
护士则需要补病人虚假的检查报告，医院为了节省成本，对体检病人往往不做检查。比如病人未做胃镜，而住院要有胃镜报告，护士需要联系胃镜室出一个虚假的检查报告，附在病历上。
医生开出的药，实际上并不会给到病人，这就需要药房库管员来“平账”了。有时护士打电话到药房，说某科室的某几种药品不要，直接下账，意思就是不用发这几种药品，只在系统上记账。药房库管员就在系统上操作，在送药汇总单上取消这些药品，使得这些药仍留在药房。
药房的数据和财务的账目都可以想办法做平，但是如果彻查了医院内的数据，问题还是很容易被发现。这时候，就需要网管出马了。
医院网络分为两部分，一是HIS系统（临床医护系统，含挂号收费医嘱检查药房管理等），二是医保系统。医院内部系统中收费、处方等信息，部分人有权限可以进行修改删除。
根据网管的证言， 2017年10月、12月，也就是在当年9月学府医院涉嫌骗保被调查之后，他被要求将运营中心主任和财务的电脑硬盘更换并格式化，销毁HIS系统及各科室硬盘。但他不敢销毁，只是将几个科室电脑硬盘取下来格式化，还备份了一份HIS系统里面的数据，并将HIS系统的服务器及里面重要数据交给了领导。
网管还有一个工作是，帮助医护区分真假病人。每月网管需要将当月出院病人数据发给随访中心，随访中心要对照数据制作名单，需要回访的是真病人，不需要回访的就是假病人。
根据判决书，学府医院至少骗保1429万元。这些钱到了医院账上后，由董事长梁某等人采用伪造药品采购记录，由药品公司向医院虚开发票和货单等方式，将医院账目做平，并将药品公司返回的钱转入梁某指定的私人账户后套出，将部分用于发放员工报酬和奖励。分页标题

本文插图
行贿，以逃避监管
2013年至2017年，学府医院的骗保行为至少持续了5年。之所以长期未被发现，很大程度上是因为受到了庇护。
根据判决书， 2013年至2017年期间，重庆学府医院为了从原南岸区社会保险局获得更高的医保额度指标，以及在日常监督检查等方面得到关照，多次向文瑛行贿，共计送出99.5万元。
2017年9月，学府医院被举报，重庆市人社局基金处到医院进行审计，文瑛曾授意其下属不要配合，导致该次调查流于形式，未查出骗保实情。后来，举报终于轮到了她自己。
文瑛只是其中一个涉案的监管者。据《中国纪检监察报》的报道，（重庆）市区两级纪委监委机关深挖案件背后的腐败和作风问题，运用监督执纪“四种形态”处理133人，其中第一种形态处理100人；问责党组织5个、党员领导干部20人。
“四种形态”出自《中国共产党党内监督条例》第七条：
党内监督必须把纪律挺在前面，运用监督执纪“四种形态” ，经常开展批评和自我批评、约谈函询，让“红红脸、出出汗”成为常态；党纪轻处分、组织调整成为违纪处理的大多数；党纪重处分、重大职务调整的成为少数；严重违纪涉嫌违法立案审查的成为极少数。
133人中，原区人社局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等重要关口部门均有人员涉案。
2020年，学府医院董事长梁某和院长院长张某，分别被判有期徒刑17年和14年6个月。
2019年，河北唐山一个持续4年、骗保2005万的案件，也有着监管层的帮助。那个案件中的判决书说：2010年至2014年，被告人在经营唐山老人医院期间，为提高医院医疗费用预算、决算比例，特别是为医院医保违法违规行为寻求庇护，达到不受查处或减少罚款等目的，先后多次给予原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某人民币合计44万元，先后多次给予原唐山市医疗保险事业局局长田某人民币合计27万元。综上，被告人行贿金额共计人民币71万元。
同样的虚假住院，同样的集体作案，同样的行贿监管层长期获得庇护，一南一北两个模式相近的案件，遥相呼应。
吴晔婷|撰稿王吉陆|撰稿

骗保|一家医院的隐秘生意经：行贿200万骗保1400万 从院长到网管集体作案

骗保|一家医院的隐秘生意经：行贿200万骗保1400万从院长到网管集体作案