医咖会|以一篇文章为例，探讨老旧课题是如何找到创新点，发3分多的SCI的

本文转载自公众号“Hanson临床科研” ，由李博士撰稿， Mark点评。本文以张向阳教授团队发表的一篇论文为例，探讨“F因素与D疾病的S症状相关” 。这篇论文题为“Elevatedactivity of plasma superoxide dismutase in never-treated first-episodeschizophrenia patients: Associated with depressive symptoms”（首发且未经治疗精神分裂症患者血浆超氧化物歧化酶活性升高：与抑郁症状相关）2020年发表在《Schizophr Res》杂志（IF=3.759）上。该文研究精神分裂症患者中超氧化物歧化酶的血浆水平。之所以解析这篇论文，是因为这篇论文仍然有以下特点：

针对一个老旧的课题，
应用简单易做的检查，
却发在了3分多的SCI期刊。

为了便于同仁们能够直接拿来用，我们重点解读方法学和结果，尤其是统计分析方法。一、研究背景
抗氧化酶和氧化应激改变已被证明与精神分裂症（schizophrenia, SCZ）有关。作为一线抗氧化剂，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）的表达及活性在慢性SCZ患者中均呈现较高水平，尽管在首发SCZ患者中结果混杂。许多研究表明SOD在SCZ的发病机理中发挥至关重要的作用，但是只有为数不多的研究集中于探索SOD与SCZ的心理病例症状的关联，且结论大相径庭。其中，抗精神病药物对氧化应激防御系统的作用可能是导致不一致结果的原因。因此，未经治疗的首发SCZ患者（never-treated first-episode, NTFE）的研究可以最大程度地减少混杂因素，截至目前，只有几项研究验证氧化应激在首发SCZ患者中的影响，而这些研究所使用的样本量都相对较小。该研究采用横断面设计评估了样本量较大的NTFE SCZ患者的总SOD和MnSOD（锰SOD）活性。该研究的主要目的是探讨：（1）这些NTFE SCZ患者的血浆总SOD和MnSOD活性是否发生变化；（2）SCZ患者的心理病理症状与SOD活性之间是否存在相关性。二、论文设计

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三、研究方法
1 ，受试者纳入标准：首发且未经治疗的精神分裂症患者标准：1）中国汉族患者；2）年龄在16至55岁之间；3）根据两名经验丰富的精神科医生对DSM-IV（SCID）的结构化临床访谈的中文版本，在基线和随访的3至6个月内两个时间点对SCZ进行诊断；4）入院时出现急性发作，但先前从未住院过；5）病程≤ 24个月；6）事先未使用精神药物和非精神药物治疗。注意，第一个时间点是基线，第二个时间点是在3到6个月的随访期间。随访的目的是确认基线诊断，两次诊断不符，则将受试者排除在研究之外。健康对照排除标准包括：1）患有当前主要身体疾病；2）有神经系统疾病的个人或家族病史；3）有吸烟或吸烟以外的物质依赖或酒精史；4）无法提供签署的同意书。2 ，临床评估心理研究人员负责通过详细的问卷收集信息，包括一般和人口统计数据，吸烟，医疗和心理状况。其他信息来自个人病历，患者的家庭成员和/或临床医生。阳性和阴性综合征量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）用于评估心理病理症状。为了保持PANSS评估的一致性，两名具有至少5年临床经验的精神科医生接受了有关如何使用PANSS量表的培训课程。训练后， PANSS评分的评分者间相关系数>0.8 。此外，原始的PANSS量表由三个子量表组成，包括积极，消极和一般的心理病理学子量表。近年来，通过因子分析提出了PANSS的五因子模型。认知因子由三个PANSS项组成：“概念性瓦解”（P2）， “抽象思维困难”（N5）和“不良注意力”（G11），用于衡量认知功能。抑郁因子包括其他三个PNASS项目：“焦虑”（G2）， “内疚感”（G3）和“抑郁”（G6）。3 ，总SOD和MnSOD活性检测禁食过夜后，在入院第二天的上午7:00至上午9:00之间从所有受试者中采集血液样本。按照既定程序分析总SOD和MnSOD的活性。简而言之，血浆亚硝酸盐活性的测定是基于亚硝酸盐形成的方法。将通过50％的亚硝酸盐抑制亚硝酸盐形成的SOD的量定义为一个单位。血浆SOD活性以每毫升血浆单位（U / ml）表示。实验人员在测试所有样品时未知样品对应的临床状态。测定间和测定内SOD的变异系数分别为8％和6％。4 ，统计分析通过Kolmogorov-Smirnov单样本检验，总SOD活性在对照组和患者组中呈正态分布（p > 0.05）。然而， MnSOD在患者和健康对照组中均显示出非正态分布，对数转化后，两组的MnSOD均符合正态分布（p > 0.05）。通过对连续变量应用单因素方差分析（ANOVA），对类别变量进行卡方检验，比较了SCZ和对照组的人口统计学数据。协方差分析（ANCOVA）用于评估两组之间的SOD活性，以性别，年龄，学历，吸烟状况和体重指数（BMI）为协变量。此外，通过Pearson相关系数评估了变量之间的线性关系。 Bonferroni校正用于优化多个测试。最后，采用前向进入模型进行多元逐步回归分析，将PANSS总分或子量表得分或PANSS抑郁/认知因子作为因变量，以MnSOD活性或总SOD活性为自变量以及性别，年龄，学历， BMI ，吸烟和发病年龄为协变量。执行G * Power 3.1.9.2程序进行功率计算和效果确定。所有统计分析均采用SPSS 18.0版，并且在p≤0.05的水平上确定了双尾显著性。四，主要结果分页标题
1 ，受试者的人口统计学特征首先，作者从北京回龙观医院招募了187名精神分裂症住院患者，根据纳入标准排除了21名，因此，最终共有166名患者参加了这项研究。同时，从当地社区招募了133名与性别和年龄相匹配的健康个体作为对照组。随后，对所有受试者完成相似的问卷调查，包含人口统计学信息，临床信息等。

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（表1 ，精神分裂症患者和健康对照组的人口统计学特征）由表1我们可以看出， SCZ患者和健康对照组的教育程度（p < 0.001）和BMI（p < 0.001）存在显著差异， SCZ患者的教育程度和BMI明显低于健康对照者。在健康对照组中，总SOD活性与BMI（r = 0.18 ， df = 123 ， p < 0.05）和吸烟状况（r = 0.23 ， df = 131 ， p < 0.01）正相关，而MnSOD活性与年龄呈负相关（r＝ - 0.24 ， df＝127 ， p < 0.01）。然而，在SCZ患者中，人口统计学数据与总SOD或MnSOD活性之间没有任何关联（所有p > 0.05）。在健康对照组中，男性的总SOD活性（F = 64.5 ， p < 0.001）和MnSOD活性（U = 1625 ， p < 0.05）明显高于女性。在这些患者中，总SOD活性和MnSOD活性无性别差异（均为p > 0.05）。此外， Pearson相关性分析显示患者的疾病持续时间与总SOD或MnSOD活性之间无显着相关性（均为p > 0.05）。2 ， SCZ患者中存在较高的总SOD和MnSOD活性接下来，作者着重分析SCZ患者和健康对照组之间总SOD和MnSOD活性的差异。从表1我们可以看出， SCZ患者的血浆总SOD或MnSOD活性显着高于健康对照者（所有p < 0.01）。当添加性别，年龄，文化程度， BMI和吸烟状况作为协变量时，总SOD活性的差异仍显著（F（6,238）= 96.2 ， p < 0.001），然而MnSOD活性的差异仅略微显著（F（6,233）= 3.0 ， p = 0.086）。3 ， SCZ患者中SOD活性与临床症状的相关性上述结果提示SCZ患者中存在较高的总SOD和MnSOD活性，接下来，作者想要知道这些分子活性与精神分裂症患者的心理病理症状是否具有相关性。由图1我们可以看出， MnSOD活性和总SOD活性均与PNASS抑郁因子呈显著正相关（r = 0.30 ， df = 151 ， p < 0.001; r = 0.19 ， df = 152 ， p = 0.02）。然而，只有MnSOD活性和PNASS抑郁因子之间的显著性才通过Bonferroni校正（p < 0.01）。

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图1 ，在NTFE SCZ患者中， PANSS抑郁因子与（A）总SOD活性和（B）Mn-SOD活性呈显着正相关。此外，作者还发现MnSOD活性与PANSS总体心理病理学子量表评分之间存在显著正相关（r = 0.20 ， df = 151 ， p = 0.013），而总SOD活性与PANSS总体心理病理学子量表评分之间存在边缘显著相关性（r = 0.144 ， df = 152 ， p = 0.077）。最后，逐步多元回归分析表明， MnSOD（β= 2.56 ， t = 3.28 ， p = 0.001）和总SOD（β= 0.07 ， t = 2.48 ， p = 0.015）与PANSS抑郁因子独立相关，且总SOD和MnSOD活性均被认为是PANSS一般心理病理学子量表得分的独立贡献者（β= 0.18 ， t = 2.05 ， p = 0.043；β= 6.45 ， t = 2.52 ， p = 0.013）。

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图2 ， PANSS总体心理病理学子量表得分显示， NTFE SCZ患者与（A）总SOD活性呈边缘显著相关，与（B）MnSOD活性呈显著正相关。五，结果讨论
1 ，总结总的来说，在这项研究中，作者共得出以下结论： 1）NTFE SCZ患者的血浆总SOD和MnSOD活性明显高于健康对照组； 2）患者的PANSS抑郁因子与MnSOD和总SOD活性显著正相关。3）MnSOD活性与PANSS一般心理病理学子量表的得分之间存在显着相关性。2 ，未来展望（深入研究，课题拓展）综上所述，本研究虽然有许多局限性，但从另一个角度来看，更是为未来的课题拓展提供了思路。例如，血浆SOD的活性如果不能反映中枢神经系统的活性，那么需要为MnSOD活性与SCZ患者的临床症状之间的联系提供新的解释，因此，外周血和中枢神经系统中SOD活性或SCZ患者临床症状之间的相互关系值得进一步研究。解读分页标题
之所以推荐这篇论文，是因为这篇论文与之前的推荐有同样的特点： A, 可以在其他疾病中复制的论文模板。B, 临床医生很容易完成。C, 作者的选题是一个很老旧的课题。我们仅从中文检索看，上世纪八十年代就有针对各种疾病的血清超氧化物歧化酶活性的研究。

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而针对精分患者的研究也有多篇。

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研究很简单、选题也很老旧，连发中文论文都很困难，还能发3分以上的SCI论文？1 ，我们进一步分析这篇文章的精髓。论文之所以能够发表，都是因为有First ＆ Last之基础。我们一起看看作者如何从生物指标、疾病、症状三个关键点达到这一要求的。1）， First - 创新性。检测的生物因素和疾病都无法做出创新了？等等。疾病这里面其实是有很多文章可以做的。因为对于疾病的理解总是在不断深入，甚至原来认为的一个病，现在发现是基于生物标记下的不同疾病。针对新的更精准诊断下的疾病进行研究，就是创新。即使是熟悉的疾病，其不同的病程阶段、某一特定时期，疾病也有不同特征，并且与其病理生理过程相关。对于精分同样如此。作者就是捉住了首发且未经治疗的精分。病情是在不断发生变化的，检测某一生物指标而不区分病程，那结论就很难令人信服。所以本文中，首发且未经治疗的疾病就是一个创新点。不仅仅可以做超氧化物歧化酶活性，还可以做很多相关的生物指标。2）， Last - 严谨可靠。集中体现在方法学部分，尤其是统计学，把能够做的都做到位。使得该结果就是一锤定音，哪怕只是在一个极小的点上。本研究中，1）精确地定义疾病组和对照组，并且针对是首发疾病的特征，设了随访以再次确诊。2）用了定量的方法多角度检查了患者的心理病理症状； 3）给出规范的生物因素定量检测，这个一定要详细； 4）用规范的统计分析、多重验证扎实了研究结果。方法学看似平淡无奇，其实只是对生物因素-症状-暴露这三个关键点做了严格而详尽的阐述。3），遇到审稿人责难怎么办？选题有创新性、方法学严谨可靠、认真回复审稿人意见，是论文得以发表的三个关键。对于这篇文章，是临床研究，课题设计太容易被抓到纰漏；是老课题，如何说服审稿人其创新性；并且精分是脑病、检测的却是血清指标；以及其他众多审稿人关注的问题，是论文是否被最终接受的关键。我们在这篇论文的最后，看到作者一口气列出了本研究存在六个局限性（后面还加了一个未来展望）。显示了作者投稿及与审稿人交流中的智慧：如果无法解决审稿人的意见，就列入到局限性及进一步研究方向中。局限性：1）SOD蛋白具有多种功能，本研究中测定的酶活性仅反映出其重要功能但也只是一部分。 SOD本身仅反映抗氧化防御系统的一方面，该系统由酶促和非酶促系统组成，协同工作以完成复杂的抗氧化防御功能。因此， SOD活性的测量只能部分了解SCZ中自由基引起的中枢系统功能障碍。2）没有直接的证据支持SCZ患者自由基产物的增加，因此， SOD活性的变化是否是对过度氧化应激的补偿性反应，仅基于研究人员的推测。3）血浆SOD的来源仍然未知，不能确定血浆SOD是否源自大脑，以及外周SOD的活动在中枢神经系统中是否具有相似的变化方向。因此，尽管主要基于中枢神经系统中SOD的功能讨论了Mn-SOD活性增加与临床症状之间的关系，但并没有确凿的证据支持这种关系，而只是基于推测。4）由于这项研究的横断面设计，无法揭示患者SOD活性与抑郁症状之间的因果关系。5）本研究仅局限于中国的一家医院，调查结果不具备推广价值。6）在这项研究中，抑郁因子是从PANSS五因子模型中提取的，而不是针对抑郁症状的特定量表。因此，在未来的研究中，应该使用特定的抑郁量表来复制SCZ患者的抑郁症状与SOD活性之间的关系。2 ，如何从这篇文章中进一步拓展出自己的论文设计从本文思路出发，1）对于研究的疾病：诊断技术在进步，对疾病的理解在深入，很多疾病其实不是一个病，而是由相同/相似临床症状构建的一组疾病，因为我们的先辈们只能从临床症状中区分和定义不同的疾病。这意味着：目前的研究对象不是之前已经发表论文的研究对象。在研究生物学因素/指标时，对于疾病的病因学分型、按分子标记分组、按病程分期、按照严重程度分层，都显得尤为重要。举个例子，缺血性脑卒中是一个诊断，但是却可以是大动脉粥样硬化、小动脉闭塞、心源性栓塞等所致、或者继发于其他疾病的血管病变（如梅毒）。如果研究一个免疫学指标，在不同分型中不会一致；而同一个指标，在同一发型的急性期、恢复期也会变化；同一分型、都在急性期，脑梗死部位的大小也可能会影响到该指标的高低。能够把上述这些记录清楚的数据库才是有效的数据库。2）认真的好医生，更容易做出好的临床科研由上述疾病的病因学分型、按分子标记分组、按病程分期、按照严重程度分层构建诊断，对这组患者进行研究，就是创新；把研究做细、做到定量，做到无懈可击，其他人再也不用验证重复，就是严谨。而这两点的基础，其实都是一位认真的好医生对于患者的关注和观察。分页标题
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