内分泌时间|糖尿病患者便秘，只会用开塞露？那你就 out 啦！

据统计，美国、欧洲和中国香港地区，糖尿病患者的慢性便秘患病率分别为 10%、13% ～ 22% 和 28%[1] ，受便秘困扰的老年糖尿病患者更多。
针对这些便秘的糖尿病患者，只会使用「开塞露」就够了吗？
便秘对糖尿病患者有哪些危害？
不管有没有糖尿病，慢性便秘患者的生活质量都显著降低，因为长期反复便秘会引发疼痛、焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种问题。部分便秘患者还会因为滥用泻药或反复就医，面临沉重的经济负担。便秘还与痔、肛裂、直肠脱垂、肠梗阻等肛肠疾病的发生密切相关，慢性便秘在结直肠癌、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中也可能起重要作用[1] 。更危险的是，因便秘导致的大便用力，会诱发眼底出血、心肌梗死、中风等心脑血管疾病，甚至导致失明、瘫痪、死亡。弄清楚糖尿病导致便秘的机制，找到合适的治疗方法，对缓解糖尿病患者的便秘、提高患者的生命质量和长度，非常重要。为什么糖尿病患者容易便秘？
大多数观点认为，糖尿病患者出现慢性便秘，和胃肠始动细胞 Cajal 间质细胞（ICC）功能丧失导致结肠传输减慢、平滑肌肌病，以及糖尿病自主神经病变导致的胃肠蠕动减慢、直肠肛门括约肌功能失调、直肠感觉功能下降有关[1,2,4] 。糖尿病患者存在的免疫紊乱、慢性炎症、胃肠蠕动减慢等，还可导致肠道菌群失调[2] ，进一步加重便秘。长期血糖过高和饮水量不足导致大便干结，年纪增大后热量摄入减少[3]、活动量减少、合并多种疾病、多重用药「包括抗胆碱能药物、阿片类药、钙剂、钙通道阻滞剂和 NSAID 等」[1] ，确诊糖尿病后长期处于焦虑或抑郁状态等，也是导致慢性便秘的可能因素。当我们在临床上遇到受便秘困扰的糖尿病患者时，应该如何正确处理呢？警惕报警症状，明确便秘诊断
每个人对便秘都有自己的理解，有人觉得大便太硬就是便秘，有人觉得每次大便量太少就是便秘，有人觉得排便费力就是便秘，还有人觉得有排便不尽感就是便秘。所以，需要有一套规范的诊断标准，帮助医生识别出那些真正有便秘、真正需要治疗干预的患者。目前比较推荐的，是功能性便秘的罗马 IV 诊断标准[1,3] 。以下情况需要至少存在 3 个月，且从初次出现症状到确立诊断至少要有 6 个月：1、至少满足以下 2 项：? 超过 25% 的排便感到费力
? 超过 25% 的排便为块状粪便或硬便
? 超过 25% 的排便有不尽感
? 超过 25% 的排便有肛门直肠梗阻 / 阻塞感
? 超过 25% 的排便需要采用手法辅助（如手指辅助排便、盆底支持）
? 自然排便次数少于每周 3 次
（▲▼上下滑动查看全部内容）2、不使用轻泻药就很少能排稀便3、不满足肠易激综合征的诊断标准让患者记录一下排便日记，有助于准确诊断。诊断慢性便秘后，先不要急着治疗，应该再看看患者有没有报警症状，以及早发现严重的器质性疾病。报警症状包括：便血或大便隐血阳性、明显体重减轻、结肠癌或炎症性肠病家族史、贫血等。遇到上述情况，可以把患者转诊给消化科医生，进行更细致的检查。糖尿病患者的便秘如何治疗？
治疗糖尿病便秘的基石肯定是控制好血糖，延缓糖尿病神经病变的发展，这一点无需多言。? 首先要做好患者教育，改变不良生活方式。1、告诉患者并不需要强制每天排便[5] ，也不需要因此滥用泻药。 1 天 3 次大便～ 3 天 1 次大便，都是正常的。2、推荐在清晨起床后和饭后 2 小时内尝试排便，集中注意力，采用蹲位排便[1] 。3、高纤维饮食联合充足的饮水（1.5～2 L/d [1]），是最符合生理且最有效的通便方法[5]；高纤维饮食同时也有助于血糖控制。常见食物包括粗粮、柑橘类水果、豆类等。4、增加运动量，对平时运动较少和年纪较大的便秘患者，效果更明显。推荐规律的有氧运动，如步行、骑自行车等，每天 30～60 分钟，每周不少于 2 次[1] 。? 其次，采取药物治疗。1、容积性泄剂「膨胀性泄剂」如欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。不良反应小，可以长期使用[5] 。它们的作用类似于高纤维饮食，可增加粪便的含水量和体积，因此服用时也需要充足饮水[1] 。2、渗透性泄剂临床上用的最多的聚乙二醇、乳果糖、山梨醇都属于这一类药物，通过刺激肠道分泌水分，增加粪便体积，来促进排便。不良反应罕见，均可长期使用[1] 。但需要注意，在肾脏和心脏功能不全的患者中，过量使用这类药物，可能导致电解质和容量超负荷[5] 。3、刺激性泄剂如比沙可啶、酚酞、番泻叶、匹可硫酸钠等，可增强肠道动力、刺激肠道分泌，通便效果更显著。但长期使用易导致药物依赖、吸收不良、电解质紊乱和结肠黑变病，所以仅推荐作为补救措施短期、间断使用[1] 。4、其他药物对于顽固性便秘患者，可尝试使用新型通便药物，如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽，但这些药物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的应用研究[1] 。分页标题

本文插图
【内分泌时间|糖尿病患者便秘，只会用开塞露？那你就 out 啦！】图源：作者制作? 重度、顽固性、难治性便秘患者，可考虑转诊给更加专业的消化科医生，进一步分析患者的便秘类型和原因，再采取相应的治疗手段，如： ? 对有粪便嵌塞者，需要先碎裂粪块、解除嵌塞，再用灌肠的方法排空结肠，然后给予渗透性泄剂，使患者至少能隔日排便 1 次[5] 。? 对有排便功能障碍（如排便协同失调）的患者，可尝试生物反馈疗法，纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩[5] 。? 对合并焦虑、抑郁等精神心理症状的便秘患者，建议先进行心理评估，再给予相应的治疗[1] 。「你来提问，主任答疑」栏目正式开启~每天点赞量第一「截止第二天中午 12：00」的提问，将由内分泌科主任医师、教授、主任护师、主任药师等进行答疑哦~当然，如果针对同僚们的提问，您已经有很优秀的见解、经验分享，也欢迎留言哦~tips:?目前提问数量较少，后续答疑会慢慢增加~这是一个刚刚开始孵化的栏目，蹒跚学步，非常欢迎各位读者留言，你们的建议也是这个栏目进步、成长的基石~ ? 答疑栏目仅在正常工作日「周一 ~ 周五」放送。但您每天都能提问~~^^ 策划排版 | 琦敏题图 | 站酷海洛参考文献[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见（2019 ，广州）[J]. 中华消化杂志, 2019.9, 39(9):577-598. [2] 向旭, 朱海杭. 糖尿病便秘的发病机制及治疗进展 [J]. 临床消化病杂志, 2013, 25(4):251-252. [3] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的病因及评估. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-16). [4] 姜亚, 林琳. 特殊人群慢性便秘的治疗策略. 中华全科医师杂志. 2018.6,17(6):482-485. [5] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的治疗. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/management-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-22).（▲▼ 上下滑动查看全部内容）