心脑血管|一半急性心梗患者死在送医路上，若有幸活到医院最好5分钟做决定 |心肌梗死|

本文作者：王成钢，美国洛杉矶Cedars-Sinai博士后，北京大学医学博士，北京安贞医院急诊心内科副主任医师。摘自王成钢著作《关键时刻命该怎么救》
急性心梗 . 赢的是时间一半的急性心梗患者都挂在送医路上
安贞医院是一个以急性心肌梗死绿色通道相当“绿色”而著称的医院。
所谓“绿色通道”,就是没有红灯,患者必须在进入医院90分钟内完成手术。为什么要这么仓促地做手术呢？通常我们认为手术应该是在很多化验检查和充分心理准备后才做的,但是急性心肌梗死等不了那么久！

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急性心肌梗死是急诊科常见的最危急的疾病之一,死亡率很高,病情变化迅速,是中年人猝死的一个最主要原因。约有1/3-1/2的急性心肌梗死患者在送至医院之前死亡，例如我们都熟知的高秀敏、马季、谢晋等名人都是因心肌梗死而猝死。因此,时间就是生命,时间就是心肌!
一旦急诊收入急性心肌梗死病人,第一时间就会打电话给听班的手术医生,而听班医生需要在10分钟內赶到医院,所以我们安贞急诊科医生基本都要求在医院附近住。
一阵刺耳的铃声响起,像往常一样,我接起电话,问明情况,起身、穿衣,挪开熟睡在鞋子上的猫,然后看了下时间——凌晨2点半。
今晚的情况很特殊,电话中说病人赵先生是个下壁心肌梗死患者,而且有肾功能衰竭病史,昨天刚做完透析。了解情况后,我的大脑飞速运转.任何手术都是有风险的,而心肌梗死是手术风险最高的疾病之一,再加上赵先生有肾衰病史,手术风险就更大了。心肌梗死手术需要用大量的抗凝剂、对比剂药物,而凡是药物都要通过肾脏代谢出去,赵先生的肾衰会导致药物停留在身体内的时间过长,将药物的副作用发挥到极致。要減小副作用,第一选择是术后马上透析,但伴随透析会有更危险的事情发生,那就是术后用于维持患者安全平稳的药物也会被迅速透析至体外,导致手术在后期失败。
我一路惴惴不安地到了医院,直奔抢救室看病人。赵先生58岁,中等体形,面容痛苦,出了大量的汗,心电图提示前壁广泛心肌梗死,考虑到患者肾脏衰竭手术风险极大,先向领导汇报了情況。
像我们这种一线医生,情况拿不准一定要向领导汇报,医疗无小事,经验丰富的医生判断更准确。从入职那天同事路易就告诉我:“多请示、多汇报,请示完了责任就是二线的了,不要怕影响领导休息,不让领导休息领导才知道你有多辛苦。 ”路易一句话,胜读十本书,包含这条在内的“路易十六谏言”每次上班都要先背诵,整整16条啊!浓缩了路易多少小聪明大智慧！
当班主任是艾主任,艾美女40岁左右，不知道是不是夜班值多了内分泌出了啥问题,反正显得相当年轻,看起来也就30出头,已经在安贞急诊工作了近15年,看病经验及手术技能非常牛,而且肯担责任。接到电话艾主任做了简单指示:“病情重,手术风险大,充分尊重家属意见,看他们是什么态度。 ”每位家属的手术决策时间只有5分钟
术前谈话特别重要,急性心梗死亡率本身就很高,手术风险又高,如果不能取得家属的理解,那么手术医生随时可能被当成杀人犯站在被告席上,这绝不是危言耸听。所以现在的我们基本都练就了一项特殊技能——识人!
不管你相不相信,每个人的气场和内心是绝对相通的,看一个人的眼神大概就能判断这个人讲不讲道理。

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赵先生的妻子是个体态雍容的中年女子。我将相关手术风险仔细向她解释了一遍,又强调了一遍利弊,然后认真地看着她说:“做手术或者保守治疗,现在就看您的决定了。 ”
赵太太瞪大眼睛,明显慌了神:“医生,我也想不好,我打个电话问下我老公爸妈。 ”
“时间非常紧迫,您需要在5分钟内做决定。 ” 分页标题
我每次都很讨厌自己说这句话,一个决定,两种结局:生或死!可问题是剧情没有到结尾的时候,无论是做手术或者不做,都没有人能说准会出现哪种结局。可在这个争分夺秒的关口,她又必须做出这个生死抉择,做完之后,她将来面对的可能是其他亲属的感激,开个表彰大会,获个最有勇气女主角奖什么的,也可能,是埋怨和非难！
她流着泪去打电话,根据我的经验,作为这次危机的当事人,面对一个头脑空白表达不清的叙述人,最终的结局还是跑来再重新来一遍术前谈话。
时间过去了宝贵的5分钟。
果然,赵太太脸色苍白、哆哆嗦嗦地跑回来:“医生,您觉得要不要做手术啊,这个我不懂,我们不知道啊,如果是您的家人这种情况您是做手术还是不做呢?”
我犹豫了一下,经常会有患者问我这样的问题,如果换作是我做决定我会怎么做我想告诉大家,一定不要犹豫,坚决要求手术。因为,只有医生知道,如果手术风险大于疾病本身风险的话,医生通常根本就不会和你谈手术。对于一个可以随时致命的疾病,错过最佳手术时机,生命的天平就已经倾向了死亡,但是,医生必须让家属做出决定,这就是法律。所以,当急诊医生和你谈手术的时候,无论是在什么情况下,都不要犹豫,坚决同意。
赵太太看着我,眼神慌乱无助,但同时也流露出一种清澈的信任,我想了想,说道:“如果是我的亲戚朋友,我可能会拼一次,但这是我个人意见,不是作为医生的建议” 。

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到达医院90分钟内是最佳治疗时机
一瞬间,我看到她的眼神恢复了信心。迅速签字、术前准备、打电话通知手术室及其他手术医生,10分钟后赵先生被推进了手术室。
手术台正在准备,各种器械麻利地送上来,我看了一下大家,老搭档了,两个护士在准备器械,一个技术员在开启导管机,助手在消毒,艾主任在观察间翻阅病历,大家都不说话,快速地干着自己那一部分活。我再次向艾主任扼要地汇报了下病情:“下壁心梗,发病5小时,肾衰,昨天刚透析过。 ”艾主任快速回答:“速度快,少用造景剂。 ”急性心肌梗死手术首先要做冠脉造影,当确认病情后再及时地行支架植入术。这都是啥意思呢?其实心梗的病因是冠状动脉闭塞、血流中断,使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死,从而导致心脏功能严重受损。

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说了这么多医学术语大家肯定要骂街了,简单点来说,人就像一辆飞驰的轿车,心脏就好比发动机,只有油路通畅汽油充足时发动机才能正常运转,当油路(也就相当于冠状动脉)堵塞,发动机运转变慢,甚至停止,这辆车也就拋锚了。人生是一条单行线,只能前进不能停止,一旦发动机停转,车辆滑行的这段时间就是抢修的唯一最佳时机,所以及时疏通油路继续行驶、变成时速20公里以下的牛车,还是彻底歇菜,全靠争分夺秒的抢修。
和发动机油路堵塞的修理方法一样，心梗最好的解除方式莫过于动手术赶快疏通,心梗手术原理简单来讲就是,将一根管子伸入心脏冠状动脉口,然后向冠状动脉里注射造影剂,如果确认有狭窄或者彻底堵塞,送根导丝进入冠状动脉,顺着这根导丝,我们可以再送一根比较粗的管子进去,把堵塞血管的血栓抽出来(也就是血栓抽吸术), 此时如果发现冠状动脉狭窄,把狭窄的血管用支架撑起来,恢复原来的形状,就大功告成了。

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另外需提醒的是:病人到达医院后90分钟内,是决定人体这辆金贵汽车以后能跑多快的最佳治疗时间,所以就近治疗很重要。
我总觉得发明这个手术的人要么是个天才,要么当医生前做过管道工,不然怎么就能想到这么直接有效的办法呢!实际上急诊科会做支架的医生也时常说自己是管道工，还是24小时开机随叫随到的管道工,关手机仿佛是十恶不赦的大罪。我曾反抗过,有次夜班后实在太困了,心情也比较低落,尝试着关了手机睡,睡得那个踏实啊,然后被主任找去聊了下天……后来就总是开机了。分页标题

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赵先生的造影结果显示,前降支冠状动脉近端完全堵塞,手术还比较顺利,抽吸血栓后植入了支架,血管开通了!赵先生的症状完全缓解,立马就不疼了。急性心肌梗死手术恐怕是最有成就感的手术之一,因为,血管堵塞的时候随时会猝死,比啥都危急,可是一旦血管开通,症状往往立刻缓解,没啥意外的话通常命就保住了。
没有什么能比这更有成就感了,而且是很“积德行善”的事情,这个是有根据的,因为在北京车辆摇号已成小概率事件的今天,我们科里所有参加摇号的医生均成功摇到号,而且还有个女生第一个月就摇中了！
手术完成后,紧张的气氛一扫而空,护士们逼我给她们买麦当劳当夜宵,我就简单地说了一句,她们就集体“跑路”了,这句话是:“吃了夜宵很容易来第二个急诊的” 。
之后,患者被送入了EC∪(急诊监护病房),我千叮咛万嘱咐病房医生,千万要注意赵先生的肾衰问题。最终赵先生痊愈出院,我一直担心的药物代谢问题也因肾内科的精确治疗没有发生,而他之所以预后这么好,最主要的原因就是开通血管及时,没有造成更大的伤害。心梗就医那些事
就近选择医院
急性心梗是最危急的病之一,病情变化迅速,约有1/3~1/2的急性心梗患者在送至医院之前死亡,时间就是生命,时间就是心肌!患者应尽快赶到最近的医院以采取及时的抢救措施。
务必在5分钟内签好术前同意书
只有医生知道,如果手术风险大于疾病本身风险的话,医生通常根本就不会和你手术。所以,当急诊医生和你谈手术的时候,无论是在什么情况下,都不要犹豫,坚决同意。

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心梗合并肾衰会有哪些问题?
【心脑血管|一半急性心梗患者死在送医路上，若有幸活到医院最好5分钟做决定】心梗手术首先要做冠脉造影,手术过程中需要用大量的抗凝剂、对比剂药物,而凡是药物都要通过肾代谢出去,肾衰会导致药物停留在身体内的时间过长,将药物的副作用发挥至极致。
要减小副作用,第一选择是术后马上透析,但伴随透析会有更危险的事情发生,那就是术后用于维持患者安全平稳的药物也会被迅速透析至体外,导致手术在后期失败。
支架是怎么回事?
和发动机油路堵塞的修理方法一样,心梗最好的解除方式莫过于动手术尽快疏通,心梗手术原理简单来说就是,将一根管子伸入心脏冠状动脉口,然后向冠状动脉里注射造影剂,如果确认有狭窄或者彻底堵塞,送根导丝进入冠状动脉,顺着这根导丝,我们可以再送一根比较粗的管子进去,把堵塞血管的血栓抽出来(也就是血栓抽吸术),此时如果发现冠状动脉狭窄,把狭窄的血管用支架撑起来,恢复原来的形状,就大功告成了。