南方周末|中国有多少人患丙肝？

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（IC photo/图）
2020年的诺贝尔生理学或医学奖颁发给了三位发现丙型肝炎病毒的科学家。消息传开，丙肝这个似乎“小众”的疾病受到了世人的广泛关注。在丙肝病毒发现之前，人们曾认为有一种肝炎是既非甲肝，也非乙肝，所以称为非甲非乙型肝炎。但是，在三位科学家和更多的研究人员前赴后继的努力探索后，终于确认，这是一种新的RNA病毒引发的肝炎，即后来命名的丙型肝炎。
尽管丙肝与乙肝一样是人类主要的肝炎，但比起乙肝来，丙肝发病和死亡人数相对还是少一些。根据世界卫生组织（WHO）的统计，目前，全球乙肝感染人数约2.57亿人，而丙肝感染者约1.8亿人，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
全球目前主要有5种类型的病毒性肝炎，分别为甲、乙、丙、丁和戊型，但是，如果细分，还可以有另两种，即庚型和TTA肝炎（输血传播病毒性肝炎），共7种。未来是否还有新分类，有待于科学的探索。
每年二十万人发病
在肝炎引发的死亡中，超过95%的死亡是由慢性乙肝和丙肝引起，其中乙肝的死亡占大多数。每年，乙型肝炎导致约88.7万人死亡，主要是因为乙肝晚期发展为肝硬化和肝细胞癌（原发性肝癌）。每年，约有39.9万人死于丙型肝炎，同样是因为丙肝发展到肝硬化和肝细胞癌（原发性肝癌）。
在中国乙肝病毒感染者约7000万，而丙肝病毒（HCV）感染者约560万，再加上高危人群和高发地区的感染者，估计中国有丙肝患者1000万，每年发病数约20万（2016年中国丙肝发病数为206832人）。中国每年约36万的肝癌死亡人数中，丙肝继发的肝癌死亡率占37.48% ，因此丙肝造成的死亡数至少有13.3万人。
丙肝的特点是，病毒入侵肝脏后，悄悄地蚕食和损害肝脏，但是并不会出现症状，或者只有轻微症状，形成的是温水煮青蛙效应。除了少部分人感染丙肝病毒后2周至6个月可能出现急性症状，包括发热、全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、尿色深、大便颜色变浅、关节酸痛和黄疸（皮肤和眼白发黄）外，大多数人感染HCV都不会有症状，也没有不适感，在经年累月之后发展为慢性肝炎。
研究数据显示，通常是在6个月以后，有55%-85%感染HCV的患者会发展为慢性肝炎， 20年后肝硬化发生率为5%-15% ，失代偿发生率为3%-4% ，肝癌发生率为2%-4%；肝硬化患者10年生存率约为80% ，出现肝功能失代偿10年生存率仅为25%；肝癌诊断后的第一年病死率约为33% 。有的人甚至在几十年内都没有症状，有的则持续十多年没有症状。
沉默的杀手
无论是丙肝还是乙肝，都可能经历肝炎-慢性肝炎-肝硬化-肝癌的过程，不过，乙肝感染者发展为慢性化的比例小于10% ，但丙肝感染者慢性化比例却超过50% ，如果不进行科学规范治疗，感染丙肝比感染乙肝进展至肝癌的可能性大得多。
目前，尽管研究人员对丙肝的致癌机制尚不明确，但大量研究揭示了丙肝癌变的一些线索。 HCV在体内不断变异以逃避宿主免疫清除，在这个过程中进行的长期贮存与复制造成持续的慢性感染，然后发生肝细胞变性坏死与再生的反复发生，反复再生的肝细胞不断积累细胞基因的突变，最终发生恶性癌变。
此外，一些证据还提示， HCV的反复制可介导胰岛素样生长因子Ⅱ（IGFⅡ）、转化生长因子-α（TGFα）共同表达，从而作为肝癌起始因子，导致癌变。另外， HCV核心蛋白与肿瘤坏死因子受体（TNF-R）结合也参与了肝癌的形成。最新的研究还指出， HCV核心蛋白可激活Fas受体（也是一种肿瘤坏死因子受体，也称凋亡抗原1）介导的细胞凋亡机制而引起肝实质损伤，随后导致肝细胞修复性增生。因此，肝细胞更新加速，既可能导致肝癌的发生，也为其他致癌因子提供了刺激肝癌产生的机会。另外，晚期肝病的HCV复制水平较高，而病毒复制水平增高同样在肝损伤和形成肝癌的过程中起着重要作用。分页标题
人们感染丙肝病毒后，由于没有症状，也没有较强的身体不适，很少到医院就诊。而且即便体检，也没有丙肝这一项，至多有转氨酶较高，但是会被认为是疲劳等原因造成，因此容易造成人们的忽略。很多人感染HCV后往往得不到明确诊断，直至肝脏严重损害的症状出现和产生继发症状时，如肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌，此时，会出现肝区疼痛、肝肿大、脾大、腹水、下肢水肿、黄疸、消瘦、发热、食欲不振、乏力等，才会得到确诊。而且，晚期肝癌伴有全身转移，会出现相应转移部位的症状。此时，治疗就比较困难。
由于HCV感染会呈现无症状情况，丙肝防治有几个特点，发现晚、治疗晚、知晓率低、就诊率低，在世界各国都是普遍现象，但是在中国更为突出，中国丙肝患者在诊断前对HCV的知晓率仅为25% ，低于全球平均水平31% ，而且中国患者多为被动检测，近70%的丙肝检测发生在有明显临床症状之后，显示绝大部分丙肝患者并未意识到自己已被感染。因此中国丙肝的发病率和死亡率都比较高。
对于丙肝这种沉默的杀手，首要的措施在于预防。丙肝如同艾滋病的传播一样，是通过输血或血液制品、共用吸毒针具、性接触和母婴进行传播，但是在工作和日常生活的接触，如握手、拥抱、共用餐具和水杯、共用劳动工具、办公用品、钱币等，不会传播丙肝病毒。
在日常生活中和医疗行为中，减少或不输血，少使用血液制品，杜绝静脉内注射毒品，避免不洁性行为，避免共用剃刀、牙刷，在镶牙、补牙、文身、文眉、穿耳洞、美容、修脚、美甲时严格消毒，注意阻断母婴传播等，都会有效预防丙肝。另外，每年体检时，需要增加丙肝检查项目，及早发现肝功能是否异常，再进行全面检查，早确诊早治疗。
无疫苗，有药医
丙肝与乙肝不同的是，乙肝有疫苗，可以通过注射疫苗预防，但是丙肝尚无疫苗，而是靠药物治疗。在丙肝特效药发明之前，国际上丙肝治疗的最佳方案是采用聚乙二醇干扰素+利巴韦林，使用足够剂量治疗1年，丙肝的治愈率可以达到约50% 。
但是，美国药物学家迈克尔·索菲亚（Michael J. Sofia）根据丙肝病毒复制机制，研制出能够有效抑制丙肝病毒复制的新药——索非布韦（sofosbuvir ，以他的名字命名的药物），并于2013年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准在美国上市，该药显示了强大的疗效，对丙肝的治愈率达到95%左右。这种疗法也称为直接抗病毒药物疗法（DAAs），表明全球丙肝治疗已进入“治愈时代” 。
为了彻底阻遏肝炎，世界卫生大会于2016年5月通过了首份《2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》，目标是在全球消除病毒性肝炎。全球具体目标是到2030年使病毒性肝炎新发感染人数减少90% ，病毒性肝炎死亡人数减少65% 。对于乙肝主要是通过计划接种疫苗和进行药物治疗，但对于丙肝则主要是生活方式预防，以及患病后的药物治疗。
在索非布韦问世后，也有其他一些直接抗丙肝病毒的药物问世。由于丙肝病毒有多种基因型，因此，世界卫生组织（WHO）在2018年提出了丙肝治疗的更新指南，建议采用泛基因型直接作用抗病毒药物疗法（DAAs）。该疗法可使大多数丙型肝炎病毒感染者治愈，治疗时间短（通常为12至24周），具体取决于是否存在肝硬化。
WHO建议，对成人和12-17岁或体重至少35千克的患有慢性丙型肝炎的青少年，对基因型1、4、5和6 ，采用索非布韦/来地帕韦治疗12周；对基因型2 ，采用索非布韦/利巴韦林治疗12周；对基因型3 ，采用索非布韦/利巴韦林治疗24周。
针对12岁以下患有慢性丙型肝炎的儿童， WHO建议，将治疗推迟到12岁；不应再使用干扰素治疗方案。在2019年底或2020年，可能会有适合12岁以下儿童使用的新型高效短期口服泛基因型直接抗病毒药物疗法。这将为所有HCV感染者提供治愈的机会。分页标题
不过，由于索非布韦等泛基因型直接抗病毒药物仍然十分昂贵，在一些高收入和中高收入国家可能在经济上没有问题，但是在许多国家，主要是低收入和中低收入国家，其中也包括中国，会造成沉重的经济负担，而且治疗丙肝的药物也未纳入医保，让很多人无法采用直接抗病毒药物疗法。因此，抗御丙肝，需要采用仿制药，并且应当纳入医保。
另外，研究人员也在全力研发丙肝疫苗，此次获奖的霍顿早就表示会研发丙肝疫苗。 2012年，霍顿所在的阿尔伯塔大学就宣布，霍顿及其团队已研发出一种丙肝疫苗，现在，该疫苗已进入临床前的后期测试阶段，不久就有可能获得批准上市。如此，人类攻克丙肝就有了更大的胜算，可以通过疫苗和生活方式进行预防，还可以通过药物进行治疗。
【南方周末|中国有多少人患丙肝？】张田勘