上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病文|回家种菜、丁

文|回家种菜、丁贵梓（实习生）
来源：瞭望智库
今年以来，新冠肺炎疫情蔓延全球。为控制疫情传播，各国政府纷纷对边境口岸予以严格限制。
【上观新闻|这1900万美国人怎么了？，顶着牢狱之灾也要去外国买药治病】国门一关，数百万美国人失
去了“救命药”
。
美国是世界上药品价格最高的国家之一。据统计，
目前，美国有近2800万人没有医疗保险，至少1900万成年人曾因国内药价过高而选择去加拿大或墨西哥等国家买药
。旺盛的就医需求甚至催生出一套以“医疗旅游”为核心的医疗产业链，每年吸引近200万美国人跨国求医。
美国政府每年医疗卫生支出占GDP的比例接近20% ，显然，这笔巨款并没能造福美国民众。
美国人看病，为什么这么难？
1.美国医生，向全民医保说“不”
20世纪以前，美国的医疗保健事业被长期忽视。
一开始，美国各殖民地依靠私人和地方社区的援助，建立起一批医院，为穷人提供医疗服务，主要依靠宗教组织和政府援助维系运转，医疗保健长期停留在“作坊”水平。

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上世纪50年代，美国纽约的一家药店。
政府在该领域少有作为。内战前后，美国各州组建起卫生理事会，但它们的功能局限在加强卫生管理和控制传染病。公共卫生和私人医疗被严格分开，公共卫生官员甚至不被允许行医。
到19世纪，越来越多的医生创办起私立医学院，培养医生、治疗病人并收取费用，私人行医、收费服务的模式逐渐形成，私人医疗组织也获得了巨大发展。其中最引人注目的，就是美国医学会(AMA)的崛起。
美国医学会成立于1847年，是私人医院、医生群体的利益代表。
20世纪初，为剔除低级医学院、增加医疗行业的同质性和内聚性，美国医学院举起医学教育改革的大旗；到1915年，美国医学院的数量从131家降至95家，医学院毕业生由5440人降至3536人。美国医学会成为全国性的医学院认定机构，由此确立了其在美国医学界的强势地位。
这时，经过工业革命的推动和资产阶级革命的洗礼，大部分欧洲国家已建立起医保制度。
随着社会经济的飞速发展，仅靠少量的公共援助已不能满足大众医疗需求，美国医疗改革呼声渐高。
20世纪早期，美国政府多次提出医疗保险法案、让政府福利介入医疗保健领域，但受到医生群体的反对，大都未获通过。
1929年，大萧条席卷美国，失业率飙升。在罗斯福总统的推动下， 1935年《社会保障法》顺利通过，给予联邦政府向各州提供用于母婴护理及残疾儿童治疗经费的权利。
1930年代，联邦政府通过蓝十字和蓝盾计划(简称“双蓝”计划) ，建立了以第三方支付为代表的私人医保体系。

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美国蓝十字蓝盾医保组织，由双蓝联合会和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成。
此后，联邦政府继续鼓励发展私人医保，二战期间，规定保险金不受战时工资冻结限制并予以财政支持，战后又为其提供税收优惠，极大刺激了美国私人医保的发展， 1940-1955年，参保人数由1300万激增到1亿。
1946年，美国国会通过《全国医院调查和建设法》，为医院建设项目提供资金。医疗行业迅速扩张。 1947-1966年，全国医院数量由4445家增至5736家，入院率也明显提高，
到1950年代末，每8个美国人中就有1人每年可以住一次院
。然而，美国政府却始终无法真正介入医疗保健领域。
原因很简单，政府过多介入必然挤压有限的利益空间，这是吃惯了政策红利的私人医保所不能接受的。
1935年，迫于美国医学会的压力，罗斯福总统删去了《社会保障法》中关于医疗保险的内容；
1949年，杜鲁门总统向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保计划，但被美国医学会贴上“社会主义医疗”的标签，无果而终。
美国始终未能建立起全民医保体系。
2.医保，被养成了吃钱的“怪物”
20世纪前50年医疗改革的失败，让变革者意识到：在美国推行全民医保面临强大阻力，政府若想介入，应当将目标锁定最有需要的人群，走上渐进式改革道路。
老年人成为美国政府医疗改革的突破口。
1961年，加州众议员塞西尔·金和新墨西哥州参议员克林顿·安德森联合向国会提交《医疗照顾法案》，获得了肯尼迪总统的支持。依据法案，政府每年为1700万65岁以上老人提供90天的住院治疗和180天的护理服务。
1965年，美国国会通过1935年《社会保障法》第18条修正案，医疗照顾计划和医疗救助计划被纳入社会保障体系，美国政府开始全面介入医疗保健领域。
此后，政府补贴逐渐向公共医疗机构集中。然而，全民医保梦想仍然没有实现，美国医疗资源过度消费现象却日益严重。 1960-1970年，美国医疗卫生费用由269亿美元增加到742亿美元；同期联邦政府医疗保健相关支出由29亿美元增至178亿美元，增长5倍多，比通胀速度还要快。分页标题
70年代以后，面对医疗卫生费用急剧上涨和滞胀的多重压力，美国医疗保障开始全面收缩。 80年代，为了削减预算赤字，里根政府大幅削减卫生支出、减少对医疗照顾和医疗救助的资助，暂时缓解了政府财政压力。
全民医保再次被搁置，同时被忽视的
是美国医保体系的内生问题。
第一，覆盖面窄。
美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家。到1991年，仍有3000多万美国人没有医疗保险。
第二，费用高涨。
1960年代以来，美国医疗卫生费用持续增长，年均增长率长期高于GDP增速，到1990年已达6994亿美元，较30年前增加了25倍。

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1960年，全国健康照顾费用占国内生产总值（GDP）的比例不到6% 。到1993年，这项指标增长到14% ，成为影响美国宏观经济形势的一项重要因素。
第三，分布失衡。
一方面，这种失衡体现在投入上。美国向来更为重视损伤性和实验性医疗服务，对于预防性和保健医疗服务投入不足，导致医疗服务质量参差不齐。
另一方面，医疗资源的地理分布极不均匀。 1978年，美国大都会区的医生覆盖水平可达每万人17.1人，而乡村地区只有每万人7.4人。要知道，全美大约有2000万人居住在医疗资源匮乏的地区。
到上世纪末，美国医保体系已“多病缠身” 。
3.一改再改，能解决问题吗？
针对上述三大顽疾， 1990年代以来，美国政府开始了漫长而曲折的改革之路。
首先上阵的是克林顿。
1993年，克林顿在国会演讲中提出了全面改革美国医保制度的宏大方案——《医疗（健康）保障法》，主要内容涉及：
*实行全国统一的医保体制，实施“人手一保健卡”计划，强制雇主为员工购买私人医疗保险提供补助；
*依靠保险覆盖面的扩大，带动政府医疗卫生开支的降低；
*建立健康同盟，为居民提供医疗服务信息，以便更好地选择经济实用的医疗保险方案。
克林顿的这套医改方案从长期看可减少政府开支、降低财政压力，但在项目初期仍需要巨额经费支持。
为了筹集资金，克林顿选择削减现有医疗保险项目支出，增加烟草饮料行业和私人保险公司的税收，提高个人医疗服务的自费比例。结果遭到了多方联合抵制，政策效果大打折扣。
1998年，美国医疗卫生费用高达11491亿美元，人均4270美元，比经济合作与发展组织（OECD）成员国的平均数高出一倍多。
同年，美国医疗卫生开支占GDP的比例达14% ，比OECD的平均值高6个百分点。接替克林顿出战的是小布什。
2003年，小布什签署《医疗保险现代化法》，增加了提供给老年人的医疗保险种类和医保范围内的处方药种类；首创“个人医疗储蓄账户” ，促进注重医疗质量的激励机制。
与克林顿不同，共和党人小布什并不急于扩大医保覆盖面，而是集中于对既有机制的小修小补。
结果，美国医保体系的压力仍没有缓解。截至2008年底，美国没有保险的人数达4634万，占人口总数的15.4% 。
1999-2009年，美国平均工资涨幅为33% ，同期医保费用总水平却上升了131% 。

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美国医疗卫生支出的人均增长率及占GDP的百分比。
奥巴马继任总统后，重新把医疗改革定为政府的重要任务。