肿瘤君|过节夜班：刚接班，患者肿瘤破裂下消化道大出血！

16:30
今天我值夜班，早早从家出发去接班，去医院的路上心里想的只有一件事：夜班大神保佑，今夜不要来重患，一夜安稳。
然后，
我摸了摸我专属的镇班神器：苹果，心里顿时也安稳了下来。
于是，
刚接班，患者就出现肿瘤破裂下消化道大出血，这一夜注定是一场硬仗……
还好，
我有「急性下消化道大出血处理宝典」，
下面就一起来看看，急性下消化道大出血该怎么处理吧！
急性下消化道大出血（ALGIB）比急性上消化道出血（AUGIB）更为棘手。即使在急诊胃镜已非常普遍的现在， ALGIB 仍让大多数医生「谈虎色变」。先稳住血流动力学首先，详细的病史采集及体格检查至关重要。尤其注意询问上消化道症状，因急性、大量的 AGUIB 亦可表现为便血，需注意鉴别。此外，合并症的询问以及用药史的询问也非常关键。建议完善全血细胞分析、凝血系列及血型分析；血清肌酐及尿素氮水平也可为诊断提供线索。初始治疗应开始即用晶体液进行液体复苏。至于何时输血的问题， AGUIB 的指南推荐将血红蛋白维持在 70 g/L 以上，而对于存在严重合并症的患者（尤其冠心病）推荐将血红蛋白维持在 90 g/L 以上。 ALGIB 的输血原则同 AUGIB 。一言以蔽之，先稳住血流动力学，为下一步的病因诊断及治疗争取宝贵的时间并进行充分的准备。急诊肠镜该不该做？急诊肠镜该不该做？怎么做？Q：ALGIB 时急诊肠镜该不该做？A：该做！Q：什么时候做？A：最好 24 小时之内。Q：没准备肠道，进去看不清怎么办？A：那就准备好肠道再进去啊。Q：在呼呼出血的情况下，还怎么准备肠道啊？A：这就要具体情况具体分析了。在血流动力学稳定的情况下，应在约 4 小时的时间内服用至少 4 L 的聚乙二醇液体进行充分的肠道准备，以保证清晰的视野。一般不在没准备肠道的情况下行肠镜检查，除非一些特殊情况，如怀疑左半结肠远端出血，即便如此，在急诊肠镜操作过程中，也应充分清洗肠道、仔细检查。Q：那持续出血又无法喝清肠液的患者该如何处理呢？A：对于该类患者，在误吸风险低的患者可放置鼻胃管，经鼻胃管进行肠道准备，停止摄入固体食物 8 小时、停止液体 2 小时后即可行肠镜检查。Q：那血流动力学不稳定又怀疑近端结肠出血、保守治疗止不住血的病人该怎么办呢？ A：这个……就不该做急诊肠镜了吧…… 从以上对话可以看出，面对特殊情况，也只能根据自身临床经验，选择当时可选择的最佳治疗方案。医路艰险，处处是坑，且行且珍惜！何时用 CT 血管造影对于血流动力学不稳定，液体复苏效果不佳的 ALGIB 患者以及急诊肠镜无法明确病变位置或内镜下止血失败的 ALGIB 患者应行 CT 血管造影检查。需要注意的是， CT 血管造影对出血速度有要求，即达到 0.3 mL/min ，在出血速度足够的患者 CT 血管造影对病变的定位有高度准确率（近 100%），定位明确后即可行介入治疗，是治疗 ALGIB 的一大利器。如何选择治疗方式？主要包括内镜下治疗和介入治疗及手术三大部分。1. 内镜下治疗目前尚缺乏评估 ALGIB 内镜下止血效果的 RCT 数据，至于该选择何种止血方式，应根据病因、出血部位、能否抵达出血部位以及操作者个人经验来选择。内镜下治疗后，可在出血部位旁进行标记或应用钛夹标示，以便下次再出血时可以更快找到出血部位。对反复出血的患者，建议复查肠镜，对于缺血性肠炎、溃疡性结肠炎或肠道肿瘤引起的 ALGIB 不宜行内镜下治疗，往往需要支持治疗或手术治疗。2. 介入治疗病例系列报道动脉栓塞的成功率约 63%～96% ，再出血率 11%～50% ，目前尚无直接比较不同栓塞方法的研究。因此，至于选择何种方案，需由操作者根据自身经验及医院所具备的条件来选择。然而，动脉栓塞可能引起肠缺血（1%～4%），因此，仅应在持续快速的大量出血不宜行急诊肠镜或内镜下止血失败的情况下选择动脉栓塞治疗。3. 手术治疗当内镜治疗与介入治疗均失败时，应考虑手术治疗。综上，治疗 ALGIB 需要多学科协作，单靠一个科室的力量远远不够。作为首诊医师，重要的是把握原则，何时该做急诊肠镜、何时该行介入、是否需要手术等问题。这不只考验你的临床能力，更考验着你的临危不乱、当机立断的决策能力，着实是个技术活！当然也欢迎大家多来丁香园论坛一起讨论共同进步！出血了该停用抗血小板药吗?是否重新应用抗血小板药物的数据基本都来源于消化性溃疡患者。虽数据尚不充分，但目前的具体推荐意见如下：分页标题

【肿瘤君|过节夜班：刚接班，患者肿瘤破裂下消化道大出血！】用于心血管病一级预防的阿司匹林由于降低心血管事件风险的作用有限，在 ALGIB 时应停用。
为降低心血管事件风险，用于心血管病二级预防的阿司匹林在 ALGIB 时应继续应用。
在 ALGIB 时应暂停非阿司匹林的另一种双联抗血小板药物，在出血停止 1～7 天后重新应用。
在置入冠脉支架的 30 天内以及急性冠脉综合征的 90 天内由于出现急性心肌梗死及死亡的风险极高，双联抗血小板药物均不应停用。
不在上述时间内的冠脉支架置入或急性冠脉综合征的 ALGIB 患者，可暂停非阿司匹林的另一种双联抗血小板药物 1～7 天。

本文插图
参考文献： [1] Gralnek. I M, Neeman. Z , Strate L L. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2017;376:1054 - 63. DOI: 10.1056/NEJMcp1603455