职工医保|职工医保个人账户计入办法拟调整，可用于支付家庭成员就医费用 |医保统筹|医保|

8月 26日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，提出改革职工基本医疗保险个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
这份指导意见透露出哪一种改革信号？
现代快报采访人员第一时间采访了江苏省和南京市的医保专家，专家们表示，提出医保门诊共济机制，不会增加参保人员的缴费，而是为了提高了门诊保障水平，让保障更公平、更科学、更合理。
【职工医保|职工医保个人账户计入办法拟调整，可用于支付家庭成员就医费用】

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图片截自国家医疗保障局官方网站
更公平！增强门诊共济保障功能
【征求意见稿】增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。
根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
【解读】现在，江苏各地基本上都建立了城镇职工医保门诊慢性病待遇、门诊特定项目待遇等。以南京为例，目前已将高血压、糖尿病等42种常见多发慢性病纳入了门诊慢性病（以下简称"门慢"）报销范围，将恶性肿瘤门诊治疗，慢性肾衰竭门诊透析治疗，肾、肝、心脏等器官移植术后抗排异治疗纳入了门诊特定项目待遇（以下简称"门特"）。今年1-7月，南京职工医保的普通门急诊报销达到1926.97万人次，其中"门慢"达 402.15万人次， "门特"报销达到87.72万人次。为了减轻参保人员看门诊的负担，南京5 年前还推出了门诊统筹待遇，比如在职人员，一个待遇年度内，看门诊的费用（符合医保支付范围）超过1200元，那么从1200元以上部分，可以再补助，在社区医疗机构就诊的，基金支付70% ，在其他医疗机构就诊的，基金支付60% ，年度最高支付限额2000元。
专家表示，本次改革的核心举措之一——增强门诊共济保障功能，下一步随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，门诊共济保障机制的逐步健全，还将探索由病种保障向费用保障过渡。也就是说，今后"门慢"可能会被门诊统筹所替代，不再根据划定的病种来报销门诊费用，而是根据看门诊的费用水平。目前现有的医保政策比较复杂，必须个人提出申请、医院和医保部门审批认定后，才能享受门慢、门特等待遇，而未来如果以医疗费用的多少来直接衡量个人负担，这将更方便，也更加公平。
更科学！优化个人账户结构，增强做大统筹基金
【征求意见稿】改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。分页标题
【解读】根据南京城镇职工医保政策，对于在职人员，单位缴费比例9% ，个人缴费比例2% 。个人账户的划拨标准则按照年龄分档：45周岁以下人员，划拨比例3%；45岁至退休，划拨比例4%；退休后，划拨比例5.4%；对于高龄人员，还有最低划账额度保障。
如果以后单位的缴费部分不再划拨进个人账户，那么参保人员的医保个人账户，每月进账就会减少。大家也不用着急，虽然账面上是少了，但是统筹基金却壮大了，门诊统筹的报销比例也会相应提高。改革的目的是提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。政策调整的考虑不是简单地为医保基金省钱，医保基金可能会支付更多门诊保障费用，政策主要是提高保障水平，让参保人得到更多实惠。
更合理！个人账户可以家庭成员共济
【征求意见稿】规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
【解读】专家表示，这次改革的背景是在职工医保建立之初建立的统筹基金和个人账户结合的模式。统筹基金是管住院的大病，个人账户是管门诊的小病。这个制度在保障职工门诊就医的需求起到了积极的作用。但是这些年，随着医疗保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同时，要求门诊保障提高的需求越来越强。尤其是新的医疗技术提高，个人账户的保障很难发挥作用。个人账户划到自己的账户，归自己所有。会出现一个问题，老人看门诊时个人账户里的钱不够花，子女个人账户里存了万把块却花不出去。改革后，个人账户如果能与配偶、父母、子女共济，那么会减少一个家庭的医疗支出。
当然，专家也建议，个人账户可用于支付家庭成员就医费用，在制度设计时一定要有风险意识，设立"防火墙" ，既保障医保基金的安全，也为个人的将来留下额度。