第一财经资讯|医保报销将发生重大变化：门诊报销50％以上，激活8000亿沉睡资金

事关近3.3亿人的职工医疗保险个人账户改革大幕将启，单位缴费不再划入、账户规模缩小但不取消、门诊报销50%以上、家庭共用医保账户等多项举措已箭在弦上。
8月26日，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《指导意见》），就医保个人账户改革内容向全社会征求意见。

本文插图
这是“统账结合”的职工医保制度建立22年以来第一次对个人账户进行重大改革。改革的核心是在不增加企业和个人缴费负担的前提之下，通过调整个人账户内部的资金结构，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。
这项改革不仅能够补上我国医保门诊保障不足的短板，还将通过扩大个人账户资金的支出范围，尤其是允许配偶、父母、子女求医问药时都可以使用参保人账户内资金等措施，激活8000亿元沉睡在个人账户中的医保资金。
中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临表示，调整个人账户势在必行，但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。长期来看，随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障水平、保障人群等方面的完善，职工医保参保人的门诊就医可以得到更加充分的保障。
个人账户规模缩小但不取消
医保个人账户从建立开始就争议不断。随着医保个人账户在运行中的弊端渐渐凸显，近些年来学界要求尽快改革的呼声越来越高。在这种背景下， 2010年10月通过的《社会保险法》已经不再有职工医保个人账户的表述。
医保个人账户改革方向在今年3月的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中已经定调，意见提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
此次《指导意见》提出了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的5项措施。其中三项核心举措为：增强门诊共济保障能力；改进个人帐户计入办法；规范个人帐户使用范围。两项配套措施为：加强监督管理；完善适合门诊就医特点的付费机制。
在三项核心举措中，个人账户计入办法备受关注。此前，在医保个人账户改革路径的讨论中有两个方向，第一选项是取消个人账户，该措施有利于最后实现城乡医疗保障的统筹，也有利于提高基金的使用效率，第二选项是对个人账户进行调整改善，包括逐步缩小个人账户规模。
最终政府选择了更加稳妥的后一种方案，在缩小个人账户的同时保留了个人账户。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称“医保统计公报”），参加职工医保32925万人，其中在职职工24224万人，退休职工8700万人。下一步这近3.3亿的个人账户都将缩小，在职职工的单位缴费不再划入个人账户，不缴费的退休人员将采取定额划入的办法。

本文插图
《指导意见》提出，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
我国现行的是社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度。政策规定，保险费由用人单位和职工共同缴纳，职工缴费率一般为本人工资收入的2% ，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户， 70%计入社会统筹。
改革之后的不同是，个人缴纳的2%仍将划入个人账户，但单位缴纳的30%不再划入个人账户，也就是说，个人账户的规模缩小了。分页标题
【第一财经资讯|医保报销将发生重大变化：门诊报销50％以上，激活8000亿沉睡资金】第一财经了解到，目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58% ，它的30%约等于职工工资总额的2% 。下一步这部分资金将不纳入个人账户，而是统一进入医保统筹基金的池子，用于提高门诊保障的水平。
门诊报销从50%起步
《指导意见》提出，增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是基本医疗保险把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。在现行的医疗保险制度中，门诊部分的费用主要由个人账户资金来支付。
《指导意见》同时提出，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。
随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

本文插图
中国劳动和社会科学保障研究院研究员王宗凡表示， 2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销已经达到80%以上，但门诊保障比较薄弱。门诊通常是常见病、多发病，过去认为这些病负担小，个人负担得起，但现实并不是如此，门诊疾病费用不一定低，比如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异、白血病治疗等，所花费用往往比住院更高，负担更重。
“我国的医保制度应该从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，均衡门诊和住院保障。建立健全门诊保障，首要的是将减少划入个账的资金用于门诊共济保障，还要扩大职工医保门诊慢病的范围，将费用负担重的门诊疾病纳入到支付范围。 ”王宗凡说。
家庭共用激活8000亿医保个账资金
此次医保保险门诊共济改革在个人账户上是增量改革，个人账户的已有积累资金（存量资金）明确归个人所有，未来个人账户依然存在。在此基础上，《指导意见》提出扩大个人账户使用范围，目的是激活存量，提高个人账户资金的使用效率。
医保统计公报显示， 2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。大量个人账户资金的沉淀也是一个值得关注的问题，近年来，由于医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及报销待遇的提高，多地医保的统筹基金面临着“穿底”的风险，却有大量资金沉淀在个人账户之中或是被滥用，这一状况不仅导致医保的共济功能受到了严重制约，同时也加大了制度的管理成本。
《指导意见》提出，规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。
同时，《指导意见》还探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。