广州龙脊康|双膝疼痛10年，病根原来是这块小小髌骨一、病例背景

一、病例背景
今年63岁的陈阿姨，从10年前开始就出现双膝疼痛，近一年加重，上楼梯时右膝痛及乏力更明显，下楼梯时症状稍轻，曾间断性自行采用膏药治疗，也曾在外院接受针灸、按摩等治疗，但效果不好。来到龙脊康之后，经林医生的精准评估，发现陈阿姨属于典型的髌骨软化症，治疗后，症状立即得到改善，经过6次治疗后大大改善，上下楼梯以无疼痛，但上楼梯仍有少许乏力感，嘱咐回去锻炼膝关节肌肉。

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那么问题来了：髌骨软化症如何诊断和治疗？为什么一块小小的髌骨能引起这么重的症状？常见的髌骨活动度试验有什么？髌周的松动技巧有哪些？一起来看看林医生的解读。
二、患者信息
1、患者信息：
（1）主诉：
间歇性双膝痛10年，近一年加重
（2）既往史：
否认既往史
（3）现病史：
间歇性双膝痛10年，近一年加重，首发左膝痛，后逐渐出现右膝痛。现以右膝痛为主，觉右膝前区肌肉僵硬牵扯，上楼梯时右膝痛及乏力明显，下楼梯症状稍轻，曾间断性膏药治疗，症状反复。
2、检查：
（1）体格检查：
①麦氏征试验（-）；轴移试验（-）；研磨试验（-）
②米字试验（++）：右膝各个方向髌骨均有摩擦音（提示髌股软骨关节磨损），且活动度明显下降；髌骨加压试验（+）
③股四头肌外侧头肌腱，髂胫束，腘肌压痛
④屈膝膝关节弹响疼痛
（2）辅助检查：
X光片示：双膝关节退行性变明显，两侧髌骨间隙变窄，右膝后缘软组织见多个点状高密度影（考虑钙化灶）。

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3、诊断：
髌骨软化症
三、处理思路
1、患者无明显腰部不适，触诊腰椎也无明显错位，根据三步定位诊断原理，暂时不考虑腰椎问题引起的膝疼痛。
2、患者麦氏征试验，轴移试验，研磨试验均无问题，可以排除半月板磨损而引起的膝关节疼痛不适。在做髌骨加压试验时，患者右膝疼痛教明显，且发现髌骨轨迹有点偏外（大多数髌骨轨迹有问题者，偏外居大多数，原因是外侧有强大的髂胫束附着），于是检查膝关节外侧肌群，发现股外侧肌肌腱，髂胫束压痛异常明显。遂松解之，一次后髌骨活动度改善不少，考虑病史较长，仍需多做几次。
3、减轻患者疼痛问题后，考虑该患者的膝疼的根源问题。患者从屈膝到伸膝最后20°时，疼痛和乏力最为明显。伸膝最后20°主要是股四头肌里面的股内侧肌发力，故训练时以股内侧肌为主。加强股内侧肌也可以与该患者紧张的股外侧肌张力抗衡，让髌骨达到一个正常位置。
4、通过单脚站立试验发现，该患者臀中肌稍无力，而臀中肌是髋外展原动肌，无力时容易用臀大肌及阔筋膜张肌代偿，虽说阔筋膜张肌有一定的外展功能，但对于膝关节外侧稳定才是本职工作，代偿久了容易诱发髂胫束紧张，继而出现膝关节外侧肌群紧张，导致髌骨外移。

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5、屈膝过程有弹响伴疼痛乏力，一定要考虑膝关节的解锁肌：腘肌。膝关节从屈到伸时，股骨内旋胫骨外旋，而伸到屈则相反。这就是膝关节的扣锁机制。屈膝时腘肌需要收缩，膝关节解锁才得以顺利进行。如果腘肌太紧，则有可能出现胫骨内旋不足而导致关节弹响疼痛。再结合X光片可以看到患者右膝关节后侧的软组织钙化灶非常接近腘肌处，所以最后松解激活该患者腘肌后，伸膝乏力感改善，但仍有弹响。嘱咐患者回去加强锻炼。
6、其实我们只是松解股外侧肌和腘肌是远远不够的，所以最后还想和大家探讨下人体最大的籽骨——髌骨。

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正常的髌骨在光滑的髌股关节软骨上滑行时非常流畅的，但是该患者的髌骨活动度却非常低，然而我们膝关节的屈伸都需要依赖灵活的髌骨，所以一旦髌周过于紧张导致活动度低下，它在髌股关节面上下滑动的阻力就会增加，也就是说摩擦力变大了。而人体为了完成动作，就会加强对肌肉的收缩，随之而来的就是肌肉越变越紧，加大髌股关节的压力和磨损，最后导致出现疼痛。所以恢复髌骨的灵活性和在股骨上的滑动性就变得极其重要，这关系到治疗完能否立马缓解。
四、髌骨活动度试验与松动技巧
1、髌骨活动度实验
（1）米字试验
①目的：检查髌周张力以及髌股关节磨损程度
②操作：

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（2）髌骨加压实验
①目的：检查髌股关节磨损程度以及髌骨运动轨迹
②操作：

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（3）髌骨倾斜试验
①目的：检查髌骨外内侧支持带紧张程度
②操作：伸直膝关节，检查者拇指放于髌骨外侧，四指放于内侧，如果髌骨外侧缘不能提到超过内侧缘，则表明外侧支持带过于紧张
2、髌周松动技巧
（1）髌骨底边界支持带
【广州龙脊康|双膝疼痛10年，病根原来是这块小小髌骨】患者俯卧位，术者可以一手稍微垂直按压髌骨尖或者下极，这时候髌骨基底部会稍微翘起，另外一只手让掌指关节呈90度，贴近髌骨底的支持带进行松解。

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（2）髌骨外侧支持带松解技巧
四指置于髌骨内侧缘，拇指置于髌骨外侧缘，四指推髌骨往斜下方发力，这时候髌骨外侧缘会翘起来，我们便可用拇指指腹对外侧支持带进行松解。

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（3）髌骨向下滑动的松动
患者坐位下伸膝，术者一手握住患者小腿，一手用虎口卡住髌骨底，令患者屈膝的同时缓慢让髌骨往下滑动。

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