健康界|JAMA在线发表：吸烟“伤”心，你戒烟的理由又多了一条

曾有媒体报道了一例27岁小伙突发心梗的病例，这是怎么回事？
这位27岁的年轻人无糖尿病、高血压病史，更无家族心梗史，然而，他却是一个拥有18年烟龄的老烟民了，从9岁起就便开始抽烟，近年来烟瘾渐增，一天能抽掉3包烟。医生在诊治的时候发现，这位年轻人的心脏前降支血管近段有血栓形成，血管狭窄达99% ，然而其它血管很光滑。最后，医生判断，导致这种血栓闭塞性病变的罪魁祸首就是“吸烟” ，这名男子因为大量吸烟引起血管内皮因子紊乱，进而在各种因素的诱发下促使血栓形成，导致病情的发生。
“吸烟有害健康”的标语在生活中随处可见，而目前中国仍然是拥有3亿烟民的烟草大国。人们只知吸烟有害健康，却不知吸烟如何损害人体的各个器官。或许是因为在大众广泛的认知中，认为吸烟只会导致肺癌的发生，而许多年龄较小的烟民仍然抱着“癌症离我遥远”的侥幸心理。

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图1: 来源自图虫创意
如果癌症离你遥远，那么心血管病呢？心肌梗死（MI）呢？急性心肌梗死，就是老百姓口中的“猝死” ，这是一把尖端指向心脏的悬而未决的利剑，无论是青年人亦或是老年人，只要在某个瞬间符合心梗发作的条件，都可能突发心肌梗死，除去人体衰老和遗传等内因，导致心梗发作的另一大元凶就是不良的生活习惯，其中之一便是吸烟。
在过去十几年中，针对MI与吸烟之间的关联研究多聚焦于老年人，少有研究探索青年人中吸烟率与心肌梗死之间的关系。 2020年7月8日，来自美国波士顿哈佛医学院附属布莱根妇女医院心血管内科的Ron Blankstein团队，在JAMA杂志在线发布了一篇题为“Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Adults With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry”的文章，意在探索YOUNG-MI注册中心中，患有心肌梗塞的青年人的戒烟与生存率之间的关联。这项队列是对2072名

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图2: JAMA Network Open. 2020;3(7):e209649. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.9649
研究对象及方法
这是一项回顾性分析，使用Partners YOUNG-MI注册中心登记的2072位患者数据，来自马萨诸塞州波士顿的2个大型学术中心，患者均为50岁以下的初发MI的患者。研究人员从电子病历中确定出诊时和心梗后1年时的吸烟状况。受试者在2000年1月至2016年4月之间首次发生MI 。分析日期为2019年10月12月。倾向得分调整后的Cox比例风险模型，用于评估戒烟与全因和心血管死亡率之间的关联。
研究结果
1、患者基线特征
该队列包括2072名患有MI的吸烟患者（中位年龄为45岁）；男性为1669名（80.6％）。其中，在初次MI住院时，从未吸烟者为703名（33.9％），曾吸烟者为281名（13.6％），而在就诊时已吸烟的为1088名（52.5％）。在检查队列的基线特征时，非吸烟者和吸烟者的人口统计学特征相似。吸烟者更有可能出现ST升高MI（STEMI），同时被诊断为患有抑郁症或精神病、非肥胖、饮酒或使用非法药物概率较高。详见表1 。
表1: 患者基线特征

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2、初发MI入院时吸烟概况与死亡率之间的关联
对全因死亡率进行分析发现，在11.2年的中位随访时间中，该队列的1069名吸烟者中有142名（13.3％）死亡，而963名非吸烟者中有87名死亡（9.0％）（P = 0.08）。确定为吸烟者的患者的死亡率平均为每100人每年1.10死亡，而确定为从不吸烟者或以前吸烟者的患者的死亡率为每100人每年0.91死亡（P = 0.19）。对心血管相关死亡分析发现，按照入院时对吸烟概况定义吸烟者与不吸烟者，两者的心血管相关死亡率相似（P = 0.50）。详见图3 。分页标题

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图3: 初发MI入院时吸烟概况与死亡率之间的关联
3、MI治疗出院后戒烟与死亡率之间的关系
在1053名在入院时为吸烟者且存活时间超过365天的患者中，有910名（86.4％）可获得完整的吸烟状况数据。其中，有343名（37.7％）戒烟（戒烟组），而其余567名（62.3％）戒烟后仍继续吸烟（持续吸烟组）。
【健康界|JAMA在线发表：吸烟“伤”心，你戒烟的理由又多了一条】对全因死亡率分析发现，在中位随访时间为10.2年中，持续吸烟组中有75人死亡（13.2％），而戒烟组中有14人（4.1％）死亡（95％CI ， 0.19-0.63；P

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图4: MI治疗出院后戒烟与死亡率之间的关系
4、入院时与出院后吸烟概况组合分析
研究人员将这个研究队列细分为4个亚组：从不吸烟组，曾有吸烟史组，戒烟组和持续吸烟组。详细分析了各个亚组的全因以及心血管相关死亡率之间的联系。对全因死亡率的分析，与从不吸烟组对比，曾有吸烟史组死亡率为0.99（95％CI ， 0.59-1.64; P = 0.96 ），戒烟组为0.54（95％CI ， 0.30-0.95; P =0.03 ）, 持续吸烟组为1.60（95％CI ， 1.12-2.27; P = 0.01）。同样，对心血管相关死亡率的分析，与从不吸烟组对比，曾有吸烟史组死亡率为0.81（95％CI ， 0.37-1.81; P =0 .61），戒烟组为0.39（95％CI ， 0.15-1.01; P = 0.05）, 持续吸烟组为1.33（95％CI ， 0.77-2.28; P = 0.31）。详见图5 。

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图5: 心肌梗死（MI）后吸烟状态的全因死亡率和心血管相关死亡率
简而言之，这些结果明确了，对于初发MI的青年患者来说，戒烟与一个心肌梗死预后相关的实质性关联获益。该研究显示了戒烟对青年人的巨大影响，但是，但是不幸的是大多数年轻患者在MI首次发作后仍选择继续吸烟，因此，现在最大的问题是如何帮助患者戒烟？同时，考虑到这项研究是一项回顾性设计，诸如其他健康生活方式选择等不可测量的因素可能也在起作用，然而这些都是无法预估和避免的。此外，研究设计没有评估长期吸烟状况，因此没有考虑到那些戒烟一年后又复发的人。
尽管存在这些局限性，但研究结果然而强化了戒烟的重要性，戒烟不仅对中老年人存在益处，同样也对年轻的MI患者存在预后收益。
心肌梗死二级预防生活方式和膳食指南
健康的生活方式和膳食作为心肌梗死二级预防的重要组成部分,可有效降低再发心肌梗死的危险,改善心肌梗死患者预后。 2020年1月，中国全科医学杂志发布了《心肌梗死二级预防生活方式和膳食指南/共识的质量评价与内容分析》，指南中提到，心肌梗死二级预防生活方式生活方式推荐意见涉及戒烟、控制饮酒、体质量管理、睡眠管理、情绪管理及体育锻炼六大方面，其中国内外大部分指南/共识的推荐意见都较为统一，如9篇指南/共识中均提及戒烟是二级预防的关键，建议所有患者戒烟，避免二手烟。表2为该指南推荐的心肌梗死二级预防生活方式(2) 。
表2: 心肌梗死二级预防推荐生活方式

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参考文献：
1. Biery DW, Berman AN, Singh A, Divakaran S, DeFilippis EM, Collins BL, Gupta A, Fatima A, Qamar A, Klein J, Hainer J, Blaha MJ, Di Carli MF, Nasir K, Bhatt DL, Blankstein R. 2020. Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Adults With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry. JAMA Network Open 3:e209649-e209649. 分页标题
2. 李文姣, 程侣, 赵梦竹, 饶畅, 金昌德, 靳英辉, 李艳. 2020. 心肌梗死二级预防生活方式和膳食指南/共识的质量评价与内容分析. 中国全科医学 23:377-387.

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