手术【惊险】保大还是保小？麻烦关掉电视，医生：一个都不能少！阿岚|心脏|瓣膜|

怀着孕做手术，光听着都觉得风险不小。但日前，广州医科大学附属第三医院（下称“广医三院”）一位孕28周的孕妈阿岚（化名）却在孕期遭遇要命的“心脏杀手”——感染性心内膜炎，出现持续高热，甚至面临心功能衰竭和重度贫血。母婴危在旦夕，不得不在孕期实施开胸手术。
保大又保小，广医三院广州重症孕产妇救治中心产科、心胸外科、麻醉科、重症医学科、超声科等多学科联合，在妊娠情况下实施了“体外循环下心包剥离+心内赘生物清除+二尖瓣置换+胸腔闭式引流术”的高难度、高风险手术。
手术不仅成功清除心脏内的感染，置换人工瓣膜；在多学科专家的护航下，还避免了术中胎儿流产，阿岚术后还能继续妊娠直到38周。 6月17日，阿岚在广医三院顺利生下孩子，不日即可出院。这也是广医三院首例“体外循环心脏手术后继续妊娠”的孕产妇。
孕妈7个月高热不退，
【手术【惊险】保大还是保小？麻烦关掉电视，医生：一个都不能少！】竟遇上“心脏杀手”
今年34岁的阿岚没想到一个发热竟然差点“要命” 。 3月23日，怀孕7个月的阿岚感到身体不适，出现持续高热症状。时值新冠肺炎疫情，阿岚和家人十分紧张，第一时间到医院就诊。在外院经过核酸检测为阴性，排除了新冠肺炎的可能。
但接下来的一周，阿岚还是高烧不退，体温一度烧至39度以上，阿岚随即还出现咳嗽、胸闷、呼吸不畅，甚至无法平躺，一躺下去就觉得喘不过气、呼吸不畅。

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3月30日凌晨，阿岚被紧急转至广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心。经过仔细检查，医生发现阿岚不是普通的发热，而是心脏的瓣膜出现了严重的感染，心脏内的二尖瓣上长满了赘生物（大量致病细菌在局部聚集形成的团块），瓣膜多处穿孔形成重度返流，心脏瓣膜有杂音。随后，阿岚被医生确诊为——感染性心内膜炎。
“这是一种较为棘手的心脏疾病，尤其是对于孕妇而言，若不尽早手术，心脏内带有细菌的赘生物随时可能脱落，导致其他器官的栓塞，同时心功能衰竭会继续加重失去手术机会，母子都会有致命风险” 。
——广医三院心胸外科副主任医师刘盛华介绍
既要手术又要继续妊娠，
这群医生大胆制定治疗方案
转入广医三院时，阿岚虽然意识清醒，但整个人面色憔悴、有气无力。由于严重的细菌感染，阿岚心脏二尖瓣膜遭严重破坏，急需尽快实施心脏换瓣手术，否则阿岚随时可能出现心功能衰竭、心跳骤停，胎儿也会发生宫内窘迫。

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然而，为怀孕7个月的阿岚进行手术事关重大，关系到一大一小两个生命。 3月31日，该院广州重症孕产妇救治中心开展了多学科会诊及病情讨论。
两种治疗方案摆在了眼前：

第一种方案，即刻终止妊娠，并行心脏手术，但胎儿会面临早产，产妇也要同时承受剖宫产和心脏手术两个创伤；
第二种方案，以保障孕妇安全为主，先行心脏手术，给予保胎继续妊娠，但手术可能会带来流产。无论哪种方案对于母婴安全都是巨大的考验，而后一种方案既要保大又要保小，极大增加了手术的难度，而且成功的可能性非常小。

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在与家属充分沟通后，广医三院多学科专家在多次讨论后作出了一个“大胆”的决定——手术要做，但孩子也要保，在成功完成心脏手术的情况下，还要尽可能延长胎儿在宫内发育的时间。
“给孕妇做心脏换瓣手术，术中还要兼顾胎儿的安全，对麻醉、低温下体外循环的心脏手术以及术中母婴生命监测都提出了更高的要求”广医三院心胸外科副主任医师刘盛华介绍：“以心脏手术的体外循环来说，一般情况下为了确保手术安全，实施体外循环时会进行降温处理，将人体的体温降到32度左右。但患者是孕妇，低温可能引发胎儿心跳骤停。此外，麻醉和手术的创伤、药物对胎儿而言是强刺激，也可能引发流产。 ”分页标题
面对高难度的手术，每一个细节都不容出错。手术前一晚，刘盛华和手术团队、麻醉医师苏志源直到夜里11点还在讨论手术的细节。
怀着孕开胸手术，
多学科合作开展高风险手术
4月2日9点多，阿岚被推进了手术室。由于病情进展迅速，阿岚已经无法平卧，麻醉师只能在半卧的情况下给予麻醉，直到正式开始手术才将其放平。
“外科医生开胸手术，产科医生全程胎监，体外循环师监测内环境，儿科医生手术室外待命”手术当天，心胸外科、麻醉科、产科、超声医学科、新生儿科、重症医学科等多个专科的医生齐上阵，广州重症孕产妇救治中心主任陈敦金教授也亲自到场，全程密切监控指导手术。

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4月2日，广医三院广州重症孕产妇救治团队
为孕妇阿岚（化名）实施心脏手术
为了兼顾母胎安全，手术团队和麻醉医师在常温（严格控制在34.0°～35.0°之间）环境下实施体外循环手术。
手术中，当刘盛华主任打开心脏，阿岚的心脏瓣膜被细菌严重侵犯，二尖瓣几乎全部损毁，原本半透明的心脏瓣膜上附着了大量细菌赘生物，瓣膜就像被腐蚀了一般。刘盛华迅速地清理坏死的瓣膜和细菌赘生物，置换人工瓣膜，用最快的速度完成了手术，减少对母婴的创伤。为保障母婴安全，术中阿岚输了800ml红细胞， 800ml血浆， 1U血小板，自体血回输500ml ，相当于置换了全身一半的血液。

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原本透明的心脏瓣膜被细菌感染严重“腐蚀”
幸运的是，整个手术过程，胎儿情况平稳，术后监测也无意外发生。当天下午，阿岚便清醒过来，第二天，阿岚感觉到了胎动。在进行了为期六周的抗感染治疗后，阿岚怀着宝宝出院了。
6月17日，已经孕38周的阿岚再次回到广医三院，在产房助产士的全方位护航下，顺产生下健康的孩子。产后的阿岚情况良好，不日即可出院。

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6月17日，孕38周的阿岚在广医三院顺产生下孩子
据悉，目前国内报道的经历体外循环心脏手术后还能成功保住胎儿继续妊娠的案例很少。能否成功的关键取决于手术是否及时，术中和围术期兼顾母胎的诸多细节是否能一一落实，参与治疗的各学科技术是否成熟等。这也是广州重症孕产妇救治中心开展的首例“体外循环心脏手术后继续妊娠”的孕产妇。

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医务人员亲昵地抱着这竭力保护下来的孩子
健康提醒：
出现反复发热及时就医
刘盛华介绍，感染性心内膜炎是由于细菌、真菌和其他微生物等进入血液，沉积在心脏，直接感染心脏内膜而产生的心瓣膜或心室内膜的炎症；致病菌大量附着在心脏瓣膜上，导致瓣膜关闭不全，严重影响心功能。如不及时干预将造成感染加重，引发心功能衰竭，危及生命。
感染性心内膜炎虽然发生率比较低，但发病早期往往容易误诊、漏诊，如果没有及时确诊或及时得到有效的治疗，会失去手术机会甚至危及生命。对于近期有拔牙、口腔溃疡、肺部感染或尿路感染，以及在医院做过有创伤的诊疗的患者，如果突然出现反复高热、胸闷不适等一定要及时到专科医院就诊。
来源：广州医科大学附属第三医院、健康南粤
编辑：梁杰祥、李滢、朱晓华
责编：陈广泰