咚咚肿瘤科10年征程，4类全新疗法，带肝癌患者全面盘点：药物这么多，我该怎么选？

对癌症患者来说，无药可用的时候很头疼，但药物太多，该选择哪一种，也很头疼。
近几年，肝癌一线治疗就经历了这样的华丽“逆转”：
2018年以前：肝癌唯一可选的靶向药是索拉非尼，客观缓解率3.3% ，中位生存期10.7月（安慰剂是7.9月）；虽然疗效差强人意，但医生和患者都别无选择。
2018年到现在：多个靶向/免疫药物横空出世，仑伐替尼、仑伐+PD-1的王炸组合、国产药多纳非尼和TA组合，在有效率、无进展生存期、总生存期等指标上纷纷超越索拉非尼。
所以，目前晚期肝癌一线用药选择至少有5种，靶向/免疫/靶向+免疫，已经在排列组合了。药物多了，问题也就来了，到底该如何选择？
首先，来看一下各种药物的临床数据。
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仑伐替尼：“十年油盐不进”的破冰者
缓解率24.1%
仑伐替尼，俗称乐伐替尼或者E7080 ，是一个多靶点的酪氨酸激酶受体抑制剂， 2018年8和9月分别被美国FDA和中国药品监督管理局批准作为晚期肝癌一线疗法，打破了自2007年以来晚期肝癌一线治疗尘封十年的僵局。
临床数据显示：仑伐替尼总人群的客观缓解率远超索拉非尼，分别为24.1% VS 9.2%（mRECIST标准）；无进展生存期是索拉非尼的2倍，为7.3个月 VS 3.6个月。
值得一提的是，针对中国肝癌患者（乙肝病毒感染多），仑伐替尼的中位总生存期是15个月，而索拉非尼只有10.2个月，提高了4.8个月。因此，仑伐替尼获得了国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》最新一线推荐，强调对HBV相关肝癌具有较好的生存获益。

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王炸组合：缓解率高达46%
11%肿瘤消失
众所周知，靶向药的特点是有效率高，但也会发生耐药；而PD-1抗体这类免疫药物一旦起效，疗效可能长久维持。所以，靶向+免疫能否实现“有效率高+持续时间长”的效果呢？
作为肝癌靶向药和PD-1抗体药的杰出代表，仑伐替尼+K药的王炸组合一直备受关注。
在即将召开的2020年ASCO会议上（Abstract 4519），王炸组合再次更新临床数据：
在100位可评估的患者中：客观缓解率46%（mRECIST标准），包括11%的患者肿瘤完全消失；无进展生存期9.3月；中位生存期高达20.4月，创造了肝癌治疗的历史。

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另外， 2020年初的ASCO GI会议上，仑伐+O药组合也展现了强劲实力：在30位患者参与的1b期研究中：总的客观缓解率高达76.7% ，包括10%的患者肿瘤完全消失。
所以，不管是客观缓解率、无进展生存期还是总生存期，以靶向+免疫的王炸组合都非常值得期待。
【咚咚肿瘤科10年征程，4类全新疗法，带肝癌患者全面盘点：药物这么多，我该怎么选？】值得一提的是，仑伐替尼无论是单药还是联合免疫，都展现出超高的客观缓解率，肝癌患者的肿瘤缩小之后，有可能获得手术切除的机会，也就是说，之前不能手术的患者可能有机会通过手术彻底切除，给患者带来更好的生存获益。
在咚咚，已经有部分肝癌患者正在进行这类超前的探索，留下了宝贵的治疗经历分享，感兴趣的患者可以及时关注。

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治疗截图（图片来源：咚咚肿瘤科App）
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TA组合：首次证明
免疫联合疗法的生存期优势
对于靶向+免疫组合，除了王炸，还有近期发表的TA组合（PD-L1抗体T药+贝伐珠单抗）的临床数据，发表在《新英格兰医学杂志》，共招募501位患者，按照2:1的比例接受TA组合和索拉非尼治疗：分页标题
客观缓解率方面， 27.3% VS 11.9%（RECIST1.1标准），无进展生存期分别为6.8月和 4.3月，一年生存率为67.2%VS 54.6% 。

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所以， TA组合的数据证明了靶向+免疫可能给肝癌患者带来更佳的临床获益，非常期待TA在国内正式上市。这也说明随着医疗水平的进步和更多规范化治疗的实施，肝癌患者的生存期有望进一步提高。
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多纳非尼：“升级版”的索拉非尼
多纳非尼是一款结构跟索拉非尼很像的药物，堪称“国产升级版” ，国家1.1类化学新药。多纳非尼其实是索拉非尼的的氘代衍生物，就是同位素的原理，利用氘（D）替代了索拉非尼酰胺键上的甲基（-CH3）的氢（H），由于C-D（氘）比C-H（氢）键稳定，多纳非尼可能比索拉非尼的安全性更好。
多纳非尼和索拉非尼结构对比（图片来源：药渡）
同样是在即将召开的ASCO会议上（Abstract 4506），国产靶向药多纳非尼公布了一线用于晚期肝癌的临床数据，共招募668例未接受系统治疗的晚期肝癌患者，按照1：1接受多纳非尼或者索拉非尼治疗：
两者的客观有效率差不多，分别为4.6%（多纳） VS 2.7%（索拉）；无进展生存期差不多，为3.7月（多纳）和3.6月（索拉）；但神奇的是，多纳的中位生存期高于索拉非尼，为12.1月（多纳）和10.3月（索拉），这可能跟多纳非尼的副作用略小，从而给患者提供了更多二线治疗的可能有关。
所以，问题来了，在这些治疗方案中，肝癌患者到底该怎么选？谈到这个问题，需要考虑到患者的支付能力，很赤裸裸，但是也很现实：
1. 从疗效来看：
靶向+免疫组合是目前肝癌治疗的最佳拍档：不管是王炸还是TA组合，客观缓解率、无进展生存期和总生存期都几乎碾压单独使用靶向药；注意，单独使用免疫药物的疗效也不好， O药一线的CM-459已经失败；
在三个靶向药中，仑伐替尼和多纳非尼都在中国肝癌患者中表现出了优于索拉非尼的生存期临床数据，分别为15.0月（仑伐）VS 10.2月（索拉）和12.1月（多纳）VS 10.3月（索拉），同时仑伐替尼的客观缓解率和无进展生存期都显著优于索拉非尼。
2. 从价格来看：
在三个靶向药中：索拉非尼已经进入医保；而仑伐替尼由于调整了慈善援助政策，月花费在6000多元，而多纳非尼目前还没有上市，期待更亲民的价格。
靶向+免疫作为肝癌治疗的“全明星”阵容，价格当然“不美丽” ，其中免疫药物的月花费在8000-30000左右，国产免疫药物更便宜些。
最后一点，期待越来越多的好药可以进入医保，惠及更多患者！
参考文献：
[1]. Llovet, J.M., et al.,Sorafenib inadvanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med, 2008. 359(4): p.378-90
[2]. Kudo, M., et al.,Lenvatinib versussorafenib in first-line treatment of patients withunresectable hepatocellularcarcinoma: a randomised phase 3 non-inferioritytrial. Lancet, 2018.
[3]. Vogel A, et al. ASCO-GI 2020. Abstract524
[4]. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915745