甲亢得了甲亢怎么办？这3种治疗方法，各有利弊！正确治疗很关键，别大意 |甲状腺|甲减|甲

作者:单忠艳(中国医科大学附属第一医院)
甲亢是一种临床常见的甲状腺疾病，是由一些原因引起甲状腺功能过度活跃，过多的甲状腺激素分泌到血液中，导致机体代谢功能亢进和交感神经兴奋，影响到全身多个组织和器官的综合征。
病因以 Graves 病最为常见，约占所有甲亢的 85%[1][2] 。
那么，一旦得了甲亢，应该如何治疗呢？下面，我们共同来聊一聊治疗的那些事儿。
一、一表看透：三种疗法优缺点“大比拼”
目前，针对甲亢的治疗方法有三种：抗甲状腺药物（antithyroid drugs ， ATD）治疗、放射性碘（131I）治疗和手术治疗。
其中，抗甲状腺药物的作用主要是抑制甲状腺合成甲状腺激素，而131I和手术则是通过破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生来起到治疗效果。
当然，这三种疗法各有优缺点，具体我们先来看张表（表1）。
表1抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗和甲状腺手术治疗单纯甲亢的对比[3][4][5]

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二、抗甲状腺药物——无创伤、可调整，但复发率高，不良反应“繁而多”
在我国和大多数欧洲国家， ATD 是甲亢首选的治疗方案，常用药物有硫脲类和咪唑类，代表药物分别为丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）[1] ，其中甲巯咪唑是大多数人的选择，而妊娠妇女更倾向于丙硫氧嘧啶，因为胎盘透过率更低。
治疗甲亢时，除了使用这些抑制甲状腺激素合成的药物以外，患者有时候还需要 β 受体阻滞剂来控制心慌、心跳快等症状。
1、主要优点
治疗安全，方便调节，即虽然会抑制甲状腺功能，但其作用可逆，不会造成永久性甲减。
2、适用人群
可广泛应用于各种人群，包括妊娠妇女、20 岁以下甲亢患者、老年体弱、严重心肝肾功能不全患者，治疗过程不会加重 Graves 眼病（即大家所说的“甲亢突眼”）。
3、不良反应：白细胞减少、粒细胞缺乏
抗甲状腺药物治疗的主要缺点，除了治疗周期长、复发率高（约 50%）外，还可能导致白细胞减少、肝功能受损、过敏反应等不良反应。
白细胞减少：抗甲状腺药物最常见的不良反应，发生率是 5%；
中性粒细胞缺乏：是严重的白细胞减少，发生率为 0.1%~0.5%[2] 。
发生的时间：多数患者发生在抗甲状腺药物最初治疗的 2~3 个月内，或者再次用药的 1~2 个月内；但也可以在服药的任何时间发生。
患者会有如下表现：
粒细胞缺乏时患者主要表现为发热、咽痛、全身不适等，严重者会出现败血症，病死率较高。
应对方式：
当白细胞减少，但中性粒细胞下降不太严重（> 1.5×109个/L）时，通常不需要停药，只需要减少药物剂量，再在医生指导下加用升白细胞的药物即可。
若发生中粒细胞缺乏，应当立即停药。
定期监测：在治疗的第1个月内，应该每周复查一次血常规，随后根据病情调酌情延长间隔（例如 3 个月或半年一次）；

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4、不良反应：重度肝损伤
重度肝损伤的发生率为 0.1%~0.2% ，患者会表现为乏力、黄疸、食欲下降等，但症状有时不明显，需要检查肝功能，检查会发现转氨酶显著上升[2] 。
应对方式：
治疗前检测肝功能基础值，治疗过程进行监测；治疗的第1个月内，应该每周复查一次肝功，之后，根据病情调酌情延长间隔（例如 3 个月或半年一次）；
一旦怀疑重度肝损伤，请立即停药就诊。
5、不良反应：皮疹
皮疹发生率约为 5% 。分页标题
【甲亢得了甲亢怎么办？这3种治疗方法，各有利弊！正确治疗很关键，别大意】轻度皮疹：使用抗组胺药物多可纠正；
皮疹严重：应立即停药就诊，以免发生剥脱性皮炎[2]；
还可能诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎，患者此时可能出现皮肤溃疡、皮疹、关节或肌肉疼痛，一部分患者还会出现狼疮样综合征，此时血液检测狼疮标记物可为阳性。这些情况均可在停药后缓解[6] 。
三、治疗——治愈率高、简单经济，但甲减“绵延”而生
1、优点
简单经济，治愈率可达 85% ，复发率小于 1%[1] 。
适用人群和情况较多，请咨询医生，但需注意妊娠和哺乳期妇女禁用。
2、不良反应：放射性甲状腺炎
通常在治疗后 7~10 天发生，这是因为被破坏的甲状腺细胞释放甲状腺激素入血，造成一过性甲状腺毒症，此时患者会表现为甲亢，但是这只是治疗后“临时”产生的不良反应，大多数在一定时间（4~6 周）内即可消退。
如果甲亢症状严重，请就诊，医生会使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，缓解甲状腺炎造成的疼痛，使用 β 受体阻滞剂缓解心悸等症状。
3、不良反应：甲状腺功能减退（简称甲减）
甲减会在131I治疗后随着时间的延长而逐渐发生。治疗后 10 年，甲减的发生率会达到 40%~70%[3] ，这也是目前患者对131I治疗最主要的担忧。
因此， 131I治疗后应定期（每 4 周或遵医嘱）监测甲状腺功能，及时发现甲减。一旦发生甲减也不用惊慌，可以服用左甲状腺素（LT4）治疗。
4、不良反应：加重甲状腺相关眼病
甲状腺相关眼病，即 Graves 眼病，又称为甲亢“突眼” 。
对于已经存在活动性眼病的患者，不宜进行131I治疗，如果有必要进行131I治疗，应使用糖皮质激素预防眼病加重。
另外，治疗后如果出现甲状腺相关眼病加重，也可以使用糖皮质激素治疗。

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四、手术——“十人九愈” ，但可能“永久”甲减
1、优点
治愈率高！
手术治疗对甲亢的治愈率为 95% ，复发率为 0.6%~9.8%[1] 。
当患者无法坚持药物治疗或治疗无效，或怀疑恶性结节等情况下，可以考虑手术治疗。具体适用情况请咨询医生。
2、不良反应：喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、永久性甲减
发生概率：喉返神经损伤和甲状旁腺损伤是常见的并发症，但不是所有的人都会发生，发生率一般为 2%~10% ，永久性甲减较为少见。
甲状旁腺损伤和喉返神经损伤：大部分是暂时性，会在术后一段时间恢复。小部分是永久性的。
永久的甲状旁腺功能减退需要终生给予补钙等对症治疗，必要时需要补充甲状旁腺激素，但患者可以正常生活。喉返神经损伤比较棘手，很难恢复。
甲减：一旦发生就是永久性的。如果发生，需要终生治疗，口服左甲状腺素（LT4），同时监测甲状腺功能，但患者可以正常生活。
五、治疗总体建议
对第一次发现甲亢、初次接受正规治疗的患者，医生会先系统评估总体情况，包括甲状腺肿大程度、造血系统与肝肾功能、甲状腺功能亢进程度、是否有正在活动期的甲状腺相关眼病、是否正在妊娠/哺乳、近期有没有妊娠打算等。
在此基础上，医生推荐适合患者病情的治疗方案。患者需要了解各治疗方案的利弊，根据自己的接受度，与医生探讨，选择对自己最合适的治疗方案。
一般情况下，如果没有特殊禁忌情况，医生会推荐抗甲状腺药物作为“新得”甲亢患者的初次治疗的第一选择，或者推荐更加个体化的、低剂量的131I治疗[1] 。分页标题
这些选择相对保守，主要目的是为了尽可能保留甲状腺功能，避免治疗后发生甲减，但在这点上美国则更倾向于选择131I治疗[4] 。
但是，如果存在不适合用药的情况，患者则需当机立断，及时选择131I治疗或手术来控制甲亢。
共同作者：中国医科大学附属第一医院内分泌科刘婷婷医生
参考文献：
[1]中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志, 2007, 46(10): 876-882.
[2]葛均波, 徐永健, 王辰.内科学（第9版）[M].北京: 人民卫生出版社, 2018.
[3]中华医学会核医学分会.131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013版）[J].中华核医学与分子影像杂志, 2013: 33(2): 83-95.
[4]Cooper DS.Antithyroid drugs[J].New Engl J Med, 2005, 352(9): 905-917.
[5]T?rring O, Tallstedt L, Wallin G, et al.Graves' hyperthyroidism: treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine--a prospective, randomized study. Thyroid Study Group[J].J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(8): 2986-93.
[6]Sera N, Ashizawa K, Ando T, et al.Treatment with propylthiouracil is associated with appearance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in some patients with Graves' disease[J].Thyroid, 2000, 10(7): 595-9.
*本文内容为健康知识科普，不能作为具体的诊疗建议使用，亦不能替代执业医师面诊，仅供参考。
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